15例膽囊切除術后靜脈炎的原因分析與對策

摘要：目的 探討膽囊切除術后，患者發(fā)生靜脈炎的原因和護理對策。方法 通過回顧性分析，對15例靜脈炎患者疾病發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、治療護理效果進行研究總結。結果 膽囊切除術后，患者靜脈穿刺部位靜脈炎發(fā)生的原因與不合理的靜脈穿刺部位，全麻藥對血管壁的刺激、靜脈留置針的選擇，腹腔鏡術中人工氣腹的建立及無菌操作等因素有關。結論 為了減少靜脈炎并發(fā)癥的發(fā)生，術中應在上肢建立靜脈通道，科學合理地選擇靜脈留置針，對全麻刺激性藥物掌握正確的輸注方法、嚴守無菌操作規(guī)程，能有效地避免靜脈炎的發(fā)生。

關鍵詞：膽囊切除術；靜脈炎；護理

靜脈炎是由于靜脈內長期輸入濃度較高、刺激性較強的藥物，或放置刺激性大的介入導管，而引起的化學性或機械性的局部炎癥；也可在輸液過程中，因無菌操作不嚴格．而導致局部靜脈的感染[1]?，F(xiàn)對2012年1月~2013年 4月，我科施行的膽囊切除術2123例患者中，術后發(fā)生靜脈炎的15例患者，就產(chǎn)生原因進行回顧性分析，提出相應的護理措施。

1資料與方法

1.1一般資料本組15例，膽囊結石患者14例，膽囊息肉患者1例，均在氣管插管全麻下，經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(LC)。其中男性9例，女性6例，年齡在30~69歲，平均年齡47歲。根據(jù)INS（intraveousnursingsociety）靜脈炎分級標準[2]，發(fā)生靜脈炎I級者8例，Ⅱ級者5例，Ⅲ級者2例。

1.2 臨床表現(xiàn)15例患者，14例靜脈炎發(fā)生在下肢大隱靜脈，2例發(fā)生在上肢及手背血管，部位均為術中靜脈穿刺部位，多數(shù)患者術后1~2d出現(xiàn)穿剌部位發(fā)紅，有壓痛，下床活動后有輕微疼痛，術后3d左右穿剌部位出現(xiàn)紅腫、灼熱、疼痛，并出現(xiàn)沿靜脈走行條索狀紅線10~15cm，有1例患者住院期間癥狀不明顯，出院3d后返回醫(yī)院，檢查見由穿剌點部位向上沿靜脈走行出現(xiàn)棕色色素沉著呈條索狀，下肢腫脹，皮溫高。B超提示：受損靜脈管腔狹窄，血管內有血栓形成。

1.3治療與結局對發(fā)生靜脈炎的部位，局部抬高、制動，患處涂抹喜療妥軟膏，配合紅外線照射，2次/d，30min/次，一般患者1~2d癥狀明顯好轉，時間最長者7d治愈，均無留下后遺癥。

2原因分析

2.1穿刺部位選擇不當本組15例靜脈炎患者中，有13例發(fā)生在下肢踝關節(jié)處靜脈穿刺，占發(fā)生人數(shù)的86.7％。這是由靜脈血管的解剖特性所決定。人體下肢靜脈瓣最多，回心血流速度較慢，含有刺激性的血液成分在血管內停留時間較長，因此，靜脈炎的發(fā)生率下肢較上肢要高。

2.2人工氣腹的建立腹腔鏡膽囊切除術(LC)是近年來開展的微創(chuàng)手術。手術的機械性損傷遠小于常規(guī)手術，但由于術中所建立CO2氣腹對機體有一定的影響，當LC手術氣腹壓設為12mmHg~15mmHg時，增高的腹內壓既可壓迫血液流出腹腔內的臟器和下腔靜脈進入右心房，又可阻礙腹腔內臟器和下腔靜脈回流[3]。又因為LC手術常常采用頭高腳低體位，使得下肢靜脈明顯淤血，淤血本身可引起血管內皮損傷，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、前列腺素E2，使靜脈通透性增加，白細胞浸潤并產(chǎn)生炎性改變，使靜脈收縮變性。造成靜脈損傷，導致靜脈炎的發(fā)生。。

2.3藥物因素藥物自身的毒性是導致靜脈炎發(fā)生的重要因素。據(jù)張青，傅衛(wèi)紅等[4，5]報道，依托咪酯、異丙酚等全麻藥輸注時可發(fā)生靜脈炎。LC手術均采用全身麻醉，在麻醉誘導期和手術過程中，不可避免地會從靜脈輸入各種麻醉藥物或輔助藥品，閱讀藥品說明書即可得知，這類藥品，許多對血管壁有傷害，比如咪達唑侖、卡肌寧等。尤其在實際操作中，為了更快的達到麻醉的目的，在同時給兩種以上的藥物時，個別醫(yī)護人員不按要求適當?shù)臎_洗血管，致兩種不同性質的藥物同時經(jīng)同一靜脈混合輸注，對血管勢必產(chǎn)生較大的刺激，引起血管壁的損傷。

2.4靜脈留置針的使用術中為了確保一定的輸液速度，在短時間內達到快速擴充血容量的要求，通常選用型號偏大的留置針，如18G、20G等，個別細小靜脈也選擇了大號留置針；有些靜脈留置針價格低廉，但其材質較硬，導管的順應性不佳；靜脈穿刺角度不佳或送管速度過快、反復同一部位穿刺等等。這些因素造成靜脈內異物刺激，導致血管內膜產(chǎn)生不同程度的損傷，使血管壁變薄，彈性下降，靜脈萎縮、變細，脆性增加，引起靜脈炎。有些護理人員為了減少患者的穿刺痛苦，保留手術后患者在手術期間使用的留置針，本組患者中，有兩人施行留置，因該處靜脈術中受到大量藥物的化學刺激，術后留置時間長，導致了靜脈炎的發(fā)生。

2.5無菌技術操作不嚴本組患者均實施全身麻醉，術中為了便于隨時添加麻藥，或依病情需要隨時給予治療性用藥，靜脈穿刺留置針都連接了三通接頭，這樣術中反復打開三通接頭推藥，若操作者無菌觀念不強，如洗手不徹底、操作不正規(guī)等原因，極有可能帶入細菌，導致細菌性靜脈炎的發(fā)生。

3護理對策

3.1合理選擇靜脈腹腔鏡膽囊切除術患者，術中盡可能在上肢靜脈建立靜脈通路，并選擇血管走向較直、管徑較粗、彈性好的血管。避免選用靠近神經(jīng)、韌帶、關節(jié)、硬化、受傷、感染的部位[6]。術中建立人工氣腹時，進氣流量從小到大，逐漸增加，術后及時調整頭高腳低位，恢復平臥位，維持患者正常循環(huán)狀態(tài)。

3.2正確輸注藥液對于刺激性大的藥物及液體應注意輸注濃度及速度。對刺激性較大的依托咪酯、異丙酚在麻醉誘導時，我們改變傳統(tǒng)的靜脈推注方法，改用微量泵恒速泵入，使血管內藥物的濃度和壓力處于恒定狀態(tài)，避免了人工推注時藥物的高濃度、高壓力對血管壁的刺激，工作中沒有患者主訴注射痛。一些確需靜脈推注的刺激性大的藥物應先稀釋后緩慢推藥或從茂菲氏滴管加入，給藥后應用等滲液沖洗，在同一靜脈進行兩種以上刺激藥物的推注，巡回護士應協(xié)助麻醉醫(yī)生在給藥間隙輸入適當?shù)葷B液沖管，減少藥物毒性，減輕藥物對局部血管壁的刺激。

3.3合理選擇靜脈留置針盡量選擇質量較好的、生物材料的靜脈留置針。根據(jù)患者的靜脈條件，在輸液速度滿足手術治療需要的前提下，選擇型號偏小的靜脈留置針，當血流豐富，靜脈導管隨血流漂浮于血管中，對血管壁刺激性小，而對于較細靜脈，使用型號偏大的留置針，對血管壁的物理刺激易造成血管內皮損傷[7]。手術室護士還應掌握正確熟練的靜脈留置技術，提高一次性穿刺成功率，并嚴格保證留置針的妥善固定，防止固定不穩(wěn)固，術中留置針活動對血管壁造成機械損傷或留置針脫出血管，造成刺激性藥物滲漏。手術過程中所用靜脈通道不宜保留，輸液完畢，立即拔出。

3.4嚴格遵守無菌原則全麻手術中，，靜脈給藥次數(shù)較多，麻醉醫(yī)生和手術室護士，打開三通接口時注意無菌操作，避免污染，術中推注藥物及執(zhí)行各項操作時，嚴格遵守無菌原則，把好無菌物品質量關，防止細菌進入血管。

4結論

膽囊切除手術患者，術后一旦發(fā)生靜脈炎并發(fā)癥，不僅給患者造成痛苦，而且延長了住院時間，增加患者經(jīng)濟壓力。護理工作中，我們分析發(fā)生靜脈炎的相關因素，提出護理干預措施，有效地避免了靜脈炎的發(fā)生。

參考文獻：

[1]王天瓊，王盛菊.不同輸注方法預防華蟾素所致靜脈炎的效果觀察[J].中國實用護理雜志，2012，28（5）：55.

[2]林云珍，葉梁，葉琳琳，等.美寶濕潤燒傷膏外敷預防留置針所致靜脈炎的療效觀察[J] .護士進修雜志，2013，28（9）：818

[3]印武，周清華，黃啟. 腹腔鏡手術中血流動力學的改變[J].醫(yī)學綜述，2011，17（22）:2011，22:3470-3472.

[4]張青，黃黎明，傅衛(wèi)紅，等.自制黃金膏外敷治療麻醉藥物所致靜脈炎的療效觀察[J].西北國防醫(yī)學雜，2011，32（4）：255.

[5]傅衛(wèi)紅，張 青，高炳趁，等 .依托咪酯引起靜脈炎152例[J].第四軍醫(yī)大學學報，2005，26（24）：2264.

[6]陳紅琢，劉薇群，屠慶. 非化療藥物致輸液性靜脈炎機制的研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2011，46(6)：628.

[7]楊巧芳，席芳，楊海鴻.不同構造留置針臨床實用性的研究[J].中國實用護理雜志，2011，27（7）：60.編輯/哈濤