系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

摘要：目的 探討加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響。方法 將2010年1月~2011年12月收住在重癥監(jiān)護(hù)病房行機(jī)械通氣治療的56例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和系統(tǒng)組，每組28例，比較不同護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。結(jié)果 傳統(tǒng)組VAP發(fā)生率53.57%（15/28），系統(tǒng)組VAP發(fā)生率25%（7/28），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.791，P=0.029）。結(jié)論 針對(duì)VAP感染的高危因素著重加強(qiáng)氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物的清除、胃管管理、口腔護(hù)理、吸痰等干預(yù)措施可以有效降低VAP的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)護(hù)理干預(yù);機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（指原本無(wú)肺部感染的患者，在接受機(jī)械通氣治療48h后和停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥[1]。VAP是接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，是造成機(jī)械通氣治療患者脫機(jī)困難和病死率增加的主要原因之一。

１資料與方法

1.1一般資料56例患者均行機(jī)械通氣48h以上，皆因不同病因伴急性呼吸衰竭使用呼吸機(jī)輔助通氣，原發(fā)病包括：急性腦血管病變、心血管疾患伴心力衰竭、慢性阻塞性肺病、重型顱腦損傷、多發(fā)傷、休克、急性中毒等。隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)組28例，男16例，女12例，年齡25~75歲；系統(tǒng)組28例，男18例，女10例，年齡30~78歲，所有患者均留置胃管。兩組病種構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)疾病控制中心關(guān)于醫(yī)院獲得肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：①肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h后或脫機(jī)48h內(nèi)；②機(jī)械通氣期間出現(xiàn)：⑴發(fā)熱，體溫>38℃；⑵氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；⑶白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；⑷深部痰培養(yǎng)，檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌；⑸X線胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶；⑹通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）下降，PaO2與吸入氣體氧含量（FiO2）比值下降>30%。

1.3方法兩組均由相同的專職ICU護(hù)理人員負(fù)責(zé)。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的人工氣道常規(guī)護(hù)理、常規(guī)鼻飼法及擦拭法口腔護(hù)理，同時(shí)限制探視，對(duì)病房及儀器等加強(qiáng)消毒，必要時(shí)采取隔離措施，控制感染，嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員的手消毒，避免交叉感染，對(duì)無(wú)禁忌癥的患者將床頭抬高30℃~45℃，避免返流，每日按時(shí)翻身、拍背、吸痰。系統(tǒng)組除了上述護(hù)理措施外，著重加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的護(hù)理。

1.3.1氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物的清除選擇具有氣囊上滯留物引流的氣管插管進(jìn)行聲門下分泌物的吸引，吸引時(shí)先充分吸引口咽部分泌物，再行聲門下吸引。

1.3.2適時(shí)吸痰將常規(guī)護(hù)理的定時(shí)吸痰改為按需吸痰，當(dāng)患者咳嗽有痰鳴音，呼吸困難，聽診有啰音，呼吸機(jī)氣道壓升高，血氧飽和度突然下降時(shí)及時(shí)給于吸痰。

1.3.3胃管的管理采用微量泵緩慢、勻速滴入法鼻飼，可延長(zhǎng)消化時(shí)間，預(yù)防胃儲(chǔ)留，有助于減少胃內(nèi)壓和食物返流。

1.3.4加強(qiáng)口腔護(hù)理在保證氣囊充氣的情況下選擇口腔沖洗法加擦拭法，漱口液選用氯已定溶液，并在口腔護(hù)理時(shí)對(duì)漱口液適當(dāng)進(jìn)行加溫，緩解局部神經(jīng)和血管的痙攣，減輕患者不適[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組VAP發(fā)生率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

傳統(tǒng)組VAP發(fā)生率53.57%（15/28），系統(tǒng)組VAP發(fā)生率25%（7/28），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.791，P=0.029）。見表1。

3討論

VAP是機(jī)械通氣患者最主要的并發(fā)癥之一，是ICU患者死亡的重要原因，有研究表明[2-3]，VAP發(fā)生的細(xì)菌來(lái)源大部分屬口咽部定植菌，應(yīng)用機(jī)械通氣者24h后85%的吸氣道被來(lái)自患者口咽部的細(xì)菌污染，并隨痰液進(jìn)入下呼吸道，成為肺部感染的原因之一。同時(shí)鼻飼引起誤吸，吸痰導(dǎo)致氣管粘膜損傷，氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌生物膜碎片脫落進(jìn)入下呼吸道等均可導(dǎo)致感染，著重加強(qiáng)氣囊上滯留物的清除，改善吸痰方式及鼻飼方法，加強(qiáng)口腔護(hù)理，強(qiáng)化無(wú)菌護(hù)理措施可有效預(yù)防VAP的發(fā)生，其機(jī)制是：①正常人口咽部有一定數(shù)量細(xì)菌定植，有一部分是條件致病菌，機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立，破壞了人體呼吸道正常的生理和自然防御功能，口咽部的致病菌隨氣管進(jìn)入聲門下，在氣囊上方淤積，病原菌可在此處很好地繁殖，當(dāng)氣囊壓力過低時(shí)便可進(jìn)入呼吸道，對(duì)聲門下吸引可清除分泌物而減少誤吸；②將定時(shí)吸痰改為按需吸痰[4]，減少了粘附導(dǎo)管內(nèi)面的細(xì)菌逆行感染機(jī)會(huì)，資料證明，肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加，因此不必頻繁吸痰，出現(xiàn)吸痰指證時(shí)才吸痰；③機(jī)械通氣患者通常采用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，氣管插管及長(zhǎng)時(shí)間留置胃管會(huì)使食道下段括約肌松弛，氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道內(nèi)容物返流至口咽部，后進(jìn)入呼吸道，從而引起感染發(fā)生。因此采用微量泵緩慢、勻速滴入法鼻飼，以減少胃內(nèi)容物返流引起的誤吸。在保證氣囊充氣的情況下采用口腔沖洗法加擦拭法，可充分清除口腔內(nèi)污垢，減少口咽部細(xì)菌的定植。

綜上所述，對(duì)于VAP的預(yù)防和護(hù)理，應(yīng)做好ICU病區(qū)工作人員的管理，防止外源性感染，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，避免交叉感染，提高預(yù)防意識(shí)，針對(duì)感染的幾個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防管理，可有效地降低VAP的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，減少病程和護(hù)理工作量。

參考文獻(xiàn)：

[1]連素娜.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的因素及非藥物性預(yù)防護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2008，22（1）：20-23.

[2]喻鷺，石艷，杜艷.ICU病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（4）：36-37.

[3]周勤，田君，鄭凱中.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（1）：31-33.

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編輯/哈濤