生長(zhǎng)棒治療兒童神經(jīng)纖維瘤?、裥秃喜⒓怪鶄?cè)凸患者的護(hù)理

摘要：目的 探討兒童神經(jīng)纖維瘤?、裥秃喜⒓怪鶄?cè)凸患者圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)，以保證患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，并有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性分析了15例經(jīng)纖維瘤?、裥秃喜⒓怪鶄?cè)凸患者行生長(zhǎng)棒手術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 術(shù)前注重心理護(hù)理、有效的呼吸功能鍛煉，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)疼痛的管理，及時(shí)處理在胃腸道方面出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)定時(shí)軸線翻身減少壓迫切口的時(shí)間，注意皮膚護(hù)理，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期功能鍛煉和持續(xù)佩戴支具治療。結(jié)論 通過(guò)圍手術(shù)期的有效護(hù)理，可保證患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：生長(zhǎng)棒；神經(jīng)纖維瘤?。患怪鶄?cè)凸；護(hù)理

神經(jīng)纖維瘤?、裥褪侵車椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的一種常染色體顯性遺傳病，常表現(xiàn)為骨骼、皮膚及軟組織異常，其中最常見(jiàn)的是脊柱側(cè)凸、先天性脛骨假關(guān)節(jié)和一側(cè)肢體的異常生長(zhǎng)[1]。以往對(duì)NF-1型神經(jīng)纖維瘤病脊柱側(cè)凸的治療多為早期脊柱內(nèi)固定融合術(shù)，但早期脊柱融合術(shù)限制了脊柱的縱向生長(zhǎng)和肺的發(fā)育。生長(zhǎng)棒技術(shù)不會(huì)對(duì)矯形部分的脊柱進(jìn)行融合，以保留其縱向生長(zhǎng)能力，從而減少了對(duì)胸廓發(fā)育的限制，最大限度地促進(jìn)胸腔內(nèi)臟器發(fā)育；且其矯形效果良好，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率較低，明顯延緩或阻止了嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的進(jìn)展，為患者心肺器官發(fā)育創(chuàng)造了良好條件，大大提高了患者的生活質(zhì)量[2]。由于此類患者年齡相對(duì)較小，圍手術(shù)期配合性差，治療護(hù)理難度較大。我科對(duì)2009年5月~2013年5月的15例兒童NF-1型神經(jīng)纖維瘤病脊柱側(cè)凸采用經(jīng)后路生長(zhǎng)棒技術(shù)治療，恢復(fù)效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

自2009年5月~ 2013年 5月，我科共進(jìn)行此類手術(shù)15例，男7例，女 8例，初次手術(shù)平均年齡5.7歲（4~11歲），側(cè)凸平均術(shù)前Cobb角為75°（50°~130°），術(shù)后Cobb角為23°（13°~56°)，平均撐開間歇期為8.2個(gè)月，T1-S1長(zhǎng)度增加平均速率為1.21cm/年(0.13~2.59)。

2手術(shù)方法和結(jié)果

本組患者均在全身麻醉下行后路手術(shù)，術(shù)中上下固定節(jié)段處采取骨膜下剝離，中間區(qū)域僅剝離部分肌肉組織而留脊柱旁軟組織。上下方各固定相鄰的2個(gè)節(jié)段，采用椎弓根螺釘或釘鉤結(jié)合固定方式。采用單棒固定并以可調(diào)節(jié)連接閥連接，撐開矯正后，采用自體骨或異體骨在上下固定區(qū)域植骨。術(shù)后堅(jiān)持佩戴外固定支具，并每隔半年隨訪拍片，根據(jù)側(cè)凸發(fā)展情況行調(diào)節(jié)手術(shù)。本組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。初次手術(shù)后側(cè)凸平均矯正，T1-S1長(zhǎng)度增加平均速率為。出院時(shí)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行分級(jí)，出現(xiàn)6級(jí)以上疼痛0例。便秘0例，胃腸道反應(yīng)0例，皮膚破潰0例，表淺感染0例，脫鉤2例，螺釘松動(dòng)1例，經(jīng)積極治療和護(hù)理后，癥狀消失并痊愈。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理由于疾病長(zhǎng)期的折磨，患者對(duì)手術(shù)既期待又害怕，術(shù)前常產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，且由于患者受到脊柱側(cè)凸的影響，對(duì)自己外形缺乏自信心，容易產(chǎn)生自卑心理而不擅于不良情緒的表達(dá)。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，告知患者手術(shù)的目的不僅可以防止畸形發(fā)展，還可以改善心肺功能。術(shù)前加強(qiáng)護(hù)患溝通，告知患者及家屬相關(guān)疾病知識(shí)，有利于消除患者及其家屬的不良情緒，幫助患者以積極的情緒面對(duì)手術(shù)。

3.1.2呼吸功能訓(xùn)練肺泡發(fā)育一般在8歲左右才完成，畸形的胸廓對(duì)肺組織的壓迫更有可能導(dǎo)致真性肺發(fā)育不良，而隨后發(fā)生的進(jìn)行性加重的畸形又對(duì)肺組織造成機(jī)械性損害。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)肺功能的訓(xùn)練，具體方法如下： 術(shù)前2w開始要求患者爬樓梯上下午各2次/d，20min/次， 吹氣球訓(xùn)練，患者取坐位或立位，先吸氣，然后盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)。 有效咳嗽練習(xí)：指導(dǎo)患者先深吸氣，在吸氣末屏氣片刻然后爆破性咳嗽，將氣道內(nèi)分泌物咳出。

3.1.3喚醒實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練喚醒試驗(yàn)是評(píng)估患者雙下肢有無(wú)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，以判斷其脊髓或神經(jīng)功能是否受損的一種方法。具體是指讓患者根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)自主活動(dòng)相關(guān)肌群。術(shù)前向患者講解術(shù)中正確配合的重要性，訓(xùn)練患者聽(tīng)命令運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌群，便于在術(shù)中淺麻醉狀態(tài)能理解醫(yī)生發(fā)出的指令。通過(guò)訓(xùn)練，本組患者均能掌握訓(xùn)練方法。

3.1.4體位及翻身指導(dǎo)為適應(yīng)術(shù)后體位的要求和預(yù)防壓瘡，指導(dǎo)家屬及患者訓(xùn)練軸線翻身的方法，告知患者術(shù)后平臥位與側(cè)臥位交替進(jìn)行的目的是為了預(yù)防壓瘡。側(cè)臥時(shí)應(yīng)從低坡度（30°）開始，背部用枕頭固定，以后逐漸增加坡度數(shù)，使脊柱保持在一條直線上。對(duì)于剃刀背畸形較嚴(yán)重者，指導(dǎo)其側(cè)臥時(shí)向較為平坦的背部一側(cè)軸線翻身，以防止不適及壓瘡的發(fā)生。

3.1.5床上大小便訓(xùn)練為了讓患者適應(yīng)術(shù)后床上大小便，人院時(shí)即向患者講明床上大小便的重要性并進(jìn)行訓(xùn)練。囑咐患者臥床期間多飲水，飲水量在2000~3000ml/d之間；進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含纖維素的食物，并通過(guò)便盆及尿壺以適應(yīng)床上大小便。經(jīng)反復(fù)多次練習(xí)，本組患者均能適應(yīng)床上大小便。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1生命體征及脊髓功能的觀察本組患者年齡小，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征的觀察，持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)傷口引流液增多、心率增快、血壓降低等較明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并協(xié)助處理。在全麻清醒后及回到病房后，需定時(shí)檢查雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和活動(dòng)足趾，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予處理，本組患者清醒后均能做上述動(dòng)作，無(wú)1例發(fā)生神經(jīng)損傷。

3.2.2引流管的護(hù)理術(shù)后妥善固定傷口引流管及胸腔閉式引流管于床邊，密切觀察并記錄切口滲血及引流液的量和性質(zhì)。若短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)引流液增多，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并予以加快輸液速度等處理，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行再次手術(shù)的準(zhǔn)備。留置引流管期間，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的性狀、量及顏色等；保持引流管通暢，防止引流管打折、脫落等。

3.2.3疼痛的護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患者年齡較小，導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的耐受性較差，而術(shù)后平臥位又可加重術(shù)后疼痛。因此本組患者術(shù)后均預(yù)見(jiàn)性的給予外周靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵止痛，并利用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后3d的疼痛程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是采用藥物止痛還是非藥物止痛，以幫助患者合理管理疼痛。本組患者經(jīng)過(guò)上述處理后，均取得較好的鎮(zhèn)痛效果。

3.2.4呼吸道的護(hù)理為防止誤吸或窒息，患者術(shù)前均禁食、禁水。術(shù)中采用全身麻醉、氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸。加上切口疼痛、留置引流管、術(shù)后患者懼怕咳嗽、咳痰，容易發(fā)生肺部感染并發(fā)癥。待患者病情平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸訓(xùn)練，以利于有效咳痰。本組患者術(shù)后均未發(fā)生肺部感染。

3.2.5胃腸道不適的護(hù)理由于麻醉藥物的作用，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適反應(yīng)。本組患者有3例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。通過(guò)夾閉鎮(zhèn)痛泵、肌內(nèi)注射胃復(fù)安及應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑等治療合飲食護(hù)理后，患者胃部不適癥狀均緩解并消失。便秘是術(shù)后臥床患者普遍存在的癥狀，本組仍有5例患者發(fā)生便秘。通過(guò)加強(qiáng)飲食干預(yù)及腹部按摩、服用緩瀉劑或使用甘油灌腸劑灌腸等方式，患者均能床上順利排便。

3.2感染的預(yù)防切口感染是本類手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于患者皮膚存在牛奶咖啡斑和皮下神經(jīng)纖維瘤，皮膚條件較差，因此容易發(fā)生傷口感染。術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并加強(qiáng)傷口敷料的管理。觀察切口敷料是否干凈，有無(wú)紅腫、異常分泌物， 提醒醫(yī)生及時(shí)換藥， 嚴(yán)格無(wú)菌操作。本組患者術(shù)后無(wú)1例切口感染，隨訪1年，無(wú)1例切口及內(nèi)固定深部感染。本組患者經(jīng)過(guò)有效的治療及護(hù)理，無(wú)1例發(fā)生切口感染。

3.3出院指導(dǎo)行后路可調(diào)節(jié)矯正術(shù)后的患者根據(jù)脊柱側(cè)凸的發(fā)展程度，回院進(jìn)行調(diào)整治療。故每6個(gè)月要隨訪拍片，告知患者及家屬離院期間要繼續(xù)佩戴外固定支具治療。沐浴和臥床時(shí)將支具取下，避免皮膚壓瘡，翻身時(shí)應(yīng)注意軸線翻身?；顒?dòng)時(shí)注意保持上身直立的正確行走姿勢(shì)、避免脊柱外傷。抬物品或撿東西時(shí)盡量保持腰背部平直，以下蹲屈曲膝關(guān)節(jié)代替彎腰，使物品盡量靠近身體。本組出現(xiàn)脫鉤2例，螺釘松動(dòng)1例，均為出院后未遵醫(yī)囑進(jìn)行劇烈活動(dòng)所致，如跑步、跳躍、提重物、做操等。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素飲食、增強(qiáng)體質(zhì)，學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，每日進(jìn)行深呼吸和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，為下一次手術(shù)做好準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪振宇，劉一與，冷佳俐，Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側(cè)凸診療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009(01):48-50.

[2]王靜杰，趙永飛，李明.生長(zhǎng)棒技術(shù)在早期脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008(09):673-674+704.編輯/哈濤