完全性大血管轉(zhuǎn)位(D-TGA)行Switch術(shù)后的護(hù)理

D-TGA是指主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈干位置互換，主動(dòng)脈接受體循環(huán)血，而肺動(dòng)脈干接受肺靜脈的動(dòng)脈血，僅依靠動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔或室間隔缺損勉強(qiáng)生存，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，代謝紊亂，如不及時(shí)手術(shù)將很快死亡?，F(xiàn)將SICU病房2013年10月~11月收治的15例D-TGA行Switch術(shù)患兒的術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料15例患兒日齡2~31d，男12例，女3例，體重2.2~5kg，生后不同程度紫紺且漸加重而入院，經(jīng)心臟彩超確診，SpO260%~82%。

1.2手術(shù)方法及結(jié)果本組在全身麻醉，低溫、體外循環(huán)、心內(nèi)直視下行Switch手術(shù)，伴心內(nèi)畸形的修補(bǔ)缺損、結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管。根據(jù)病情放置左房測壓管、肺動(dòng)脈測壓管、臨時(shí)起搏導(dǎo)線并延遲關(guān)胸。術(shù)畢帶氣管插管入SICU，輔助通氣時(shí)間75~165h，術(shù)后發(fā)生2例房性早搏，1例室性早搏，2例室上性心動(dòng)過速，監(jiān)護(hù)時(shí)間7~16d，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至普通病房病房。

2護(hù)理

2.1循環(huán)功能的監(jiān)測與管理Switch術(shù)后最易在8~10h內(nèi)發(fā)生病情變化，術(shù)后常規(guī)予心肺監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、左房壓的監(jiān)測。為了預(yù)防術(shù)后左心衰竭，收縮壓維持在65~85mmHg、左房壓8~12mmHg、脈壓差20~25mmHg較為理想[1]。由于冠狀動(dòng)脈在術(shù)中經(jīng)過移位，吻合口水腫易造成心肌暫時(shí)供血不足，使心肌收縮力下降和心律紊亂[2]，水、電解質(zhì)及酸堿失衡也易致心律失常，所以須嚴(yán)密監(jiān)測心律。術(shù)后行床旁全導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意ST段、Q波改變，并與術(shù)前心電圖作對照，定時(shí)查血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、血鈣、血紅蛋白等。本組患兒術(shù)后心率在150~210次/min，均有不同程度的血壓降低，在使用腎上腺素、米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺后穩(wěn)定；2例發(fā)生房性早搏，1例發(fā)生室性早搏，未予特殊處理轉(zhuǎn)為正常心律，2例發(fā)生室上性心動(dòng)過速，使用心律平后好轉(zhuǎn)，1例心律＜120次/min，在使用異丙腎上腺素后好轉(zhuǎn)。

2．2體溫監(jiān)測術(shù)后患兒容易體溫不升，體溫上升緩慢，心排指數(shù)、心率會受到

影響。該組患兒術(shù)后均由預(yù)加熱的輻射床轉(zhuǎn)運(yùn)至SICU，監(jiān)測肛溫，與腋溫作對

比，上升超過正常體溫時(shí)下調(diào)輻射床床溫或使用泰諾林降溫。術(shù)后當(dāng)日有13例出現(xiàn)體溫不升，第1d~3d均有不同程度的發(fā)熱，體溫在37.8~39℃之間，經(jīng)處理后體溫維持在36.3~37℃。

2．3呼吸道的管理術(shù)后均予Servo-i呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為壓力限定容量控制，根據(jù)體重、病情、血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇合適的潮氣量、PEEP、氧濃度，維持充分氧合和輕度呼吸性堿中毒[3]，減輕心肌耗氧，改善通氣/血流比例。待胸腔關(guān)閉，病情平穩(wěn)，清醒后改為SIMV+PRVC+壓力支持，逐步降低參數(shù)直至撤離呼吸機(jī)。使用呼吸機(jī)期間，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，按需進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，每2h吸痰1次，兩人配合，密切觀察患兒面色、心率、心律、血氧及痰的顏色、性狀、量，確保無菌操作，伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)避免頻繁吸痰，以免缺氧誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象。吸痰不超過10s/次，時(shí)間過長影響患兒通氣，造成缺氧，連續(xù)吸痰不大于3次[4]，過多吸引會刺激呼吸道黏膜，造成充血，水腫和分泌物增多。本組呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間75~165h，1例因撤機(jī)后出現(xiàn)呼吸困難，血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸衰竭，再次氣管插管，經(jīng)積極治療和護(hù)理，3d后撤機(jī)。

2．4出入量的管理患兒年齡小、體重輕，血容量相對少，對出入量變化極為敏感，要注意嚴(yán)格控制和記錄出入量?？偨Y(jié)1次/h出入量，輸液速度控制在3~4ml/kg·d泵入，并根據(jù)心率、血壓、心內(nèi)壓力及前1h出量及時(shí)調(diào)整，術(shù)后當(dāng)天在保證有效循環(huán)血量下使出量大于入量，尿量在1~2ml/h·kg，以減輕心臟負(fù)荷。本組患兒術(shù)后尿量少于1ml/h，遵醫(yī)囑使用速尿靜推后尿量增多，5例尿量少于0.5ml/h，予速尿0.5ml/kg.h持續(xù)泵入，使用過程中注意避光，并定時(shí)抽血查血?dú)夥治?，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。

2．5胸腔引流的護(hù)理經(jīng)常擠壓引流管保持通暢，尤其使用止血?jiǎng)┖蟾⒁夥乐寡獕K堵塞，每小時(shí)記錄出血量、顏色、性質(zhì)，如出血量>5ml/kg·h，或者連續(xù)3h大于3ml/kg，則高度警惕有無活動(dòng)性出血，立即告知醫(yī)生，使用止血藥；如引流量突然減少或停止，應(yīng)警惕引流堵塞和心包填塞，觀察傷口有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組患兒術(shù)后當(dāng)日引流量82~185ml，使用魚精蛋白，巴曲亭，VK1后出血減少。

2．6延遲關(guān)胸的護(hù)理由于體外循環(huán)時(shí)間較長會造成心肌水腫，新生兒縱膈容積小，術(shù)后會發(fā)生心臟縱膈容積不相稱，如術(shù)后直接關(guān)胸，心臟跳動(dòng)會受到胸骨的壓迫，限制影響心臟舒張末期充盈量，致心排量下降，脈壓差窄。術(shù)后通常待血壓、左房壓平穩(wěn)后關(guān)胸。護(hù)理時(shí)要特別注意傷口的干燥和清潔，及時(shí)擦去血跡和血痂，避免一切可能壓迫心臟的操作，以免加重病情。關(guān)胸后4h內(nèi)血壓會有波動(dòng)，所以要密切觀察血壓變化。本組患兒均在術(shù)后采取了延遲關(guān)胸，并在術(shù)后2~4d順利關(guān)胸。

3結(jié)論

D-TGA患兒病情復(fù)雜， 手術(shù)創(chuàng)傷大， 術(shù)后病情危重， 變化快， 但遠(yuǎn)期效果良好，須嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)，做好呼吸道護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)引流管及延遲關(guān)胸的護(hù)理，才能使患兒順利渡過術(shù)后監(jiān)護(hù)難關(guān)，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]虞露艷，李梅.新生兒完全性大血管錯(cuò)位Switch術(shù)后的循環(huán)管理[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6（4）:264-265.

[2]諸紀(jì)華．完全性大血管錯(cuò)位矯正的術(shù)后監(jiān)護(hù)[J]．浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003，15(4)：73.

[3]劉錦紛．小兒心臟外科學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:412.

[4]周曉光，肖昕，農(nóng)紹漢.新生兒機(jī)械通氣治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:3.

編輯/孫杰