子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理

摘要：目的探討子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤術(shù)后并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析2005年3月~2013年1月采用子宮動(dòng)脈栓塞治療的172例子宮肌瘤患者的臨床資料。結(jié)果子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后發(fā)生栓塞后綜合征172例，陰道出血109例，腹脹、便秘12例，膀胱刺激征5例，血管迷走神經(jīng)反射1例，肺栓塞1例。結(jié)論嚴(yán)密、細(xì)致地觀察子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤術(shù)后患者的病情變化，并加以綜合分析，能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理，從而可幫助臨床正確施治，對(duì)提高并發(fā)癥治愈率有重要意義。

關(guān)鍵詞：子宮動(dòng)脈；栓塞；子宮肌瘤；并發(fā)癥；護(hù)理

Study on Treatment of Complications of Uterine Fibroids by Uterine Artery Embolization and Its Nursing

HU Fang1，YANG Qian1，LIU Xiao-ling2

(1.School of Nursing，Luzhou Medical College，Lu Zhou 646000，Sichuan，China;2.Department of Intervetional Ward，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Lu zhou 646000，Sichuan，China )

Abstract：ObjectiveTo explore uterine artery embolization treatment of uterine fibroids cause of postoperative complications and nursing countermeasures.Methods The clinical data of 172 inpatients with uterine fibroid treatment by uterine artery embolization in Intervention Ward，from March，2005 to January，2013 were retrospectively analyzed. ResultsThere were 172 cases came up Postembolization syndrome，vaginal bleeding for 109 cases，abdominal distension constipation for 12 cases，bladder irritation in 5 cases，Vasovagal reflex in 1 case and also 1 case with pulmonary embolism(PE) Postoperative uterine artery embolism.Conclusion Carefully observing patient's apostasis and comprehensively analyzed can be detected early complications and handle in time，it must has Important significance to improve the cure and to help clinical treats correctly.

Key words：Uterine artery;Embolism;uterine myoma;Complications;Nurse

子宮肌瘤（uterine myoma）是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生于育齡期女性，傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療和外科手術(shù)治療，藥物治療停藥后容易復(fù)發(fā)子宮出血，手術(shù)治療不被年輕患者尤其是未生育者所接受。法國(guó)學(xué)者(Ravina)首次報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）用于治療子宮肌瘤，由于UAE具有創(chuàng)傷小、愈合快、顯著緩解癥狀和提高生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為婦產(chǎn)科學(xué)和介入放射學(xué)的研究熱點(diǎn)。但術(shù)后的并發(fā)癥愈來(lái)愈受到人們關(guān)注[1]，本文回顧性分析2005年3月~2013年1月采用子宮動(dòng)脈栓塞治療172例子宮肌瘤患者的臨床資料，患者經(jīng)UAE治療后各種臨床癥狀改善，同時(shí)也出現(xiàn)了一些副反應(yīng)和并發(fā)癥，結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組172例患者，年齡25～48歲，平均39.5歲，5例治療前無(wú)生育史。其中漿膜下肌瘤37例，肌壁間肌瘤116例，黏膜下肌瘤19例，肌瘤直徑為2.5～9.8cm不等?；颊甙Y狀主要表現(xiàn)有經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)量過(guò)多，痛經(jīng)，腰背墜脹疼痛，甚至有貧血癥狀等。所有患者經(jīng)過(guò)婦科檢查、B超、CT檢查均確診為子宮肌瘤。

1.2方法在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)監(jiān)視下，采用Seldinger技術(shù)在局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行導(dǎo)管超選擇插入子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)為肌瘤供血?jiǎng)用}后，將直徑為300～500μm聚乙烯醇（PVA）顆?；蛘娼z線粒加適量造影劑混勻，透視下脈沖式緩慢注入栓塞子宮肌瘤，肌瘤血管基本栓塞后，然后用同樣的方法栓塞另一側(cè)子宮動(dòng)脈，栓塞后重復(fù)造影，確認(rèn)無(wú)殘留腫瘤血管后拔管，結(jié)束手術(shù)，局部壓迫15min后加壓包扎，送病房進(jìn)行后續(xù)治療。

1.3結(jié)果患者經(jīng)過(guò)UAE治療后臨床癥狀改善，所有患者在栓塞術(shù)中、術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛、腰痛或會(huì)陰部疼痛，少數(shù)患者伴低熱、惡心、嘔吐。 所有患者均有不同程度疼痛，多在1w內(nèi)緩解，最長(zhǎng)達(dá)2w。陰道出血109例，腹脹、便秘12例，膀胱刺激征5例，血管迷走神經(jīng)反射1例，肺栓塞1例。除1例死亡外，其余患者經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，痊愈出院。

2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1栓塞術(shù)后綜合征子宮肌瘤患者UAE后出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等反應(yīng)統(tǒng)稱為栓塞術(shù)后綜合征。本組所有患者均有不同程度的栓塞術(shù)后綜合征。原因分析：①疼痛是栓塞后綜合征中表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀，以下腹痛為主，少部分合并腰痛。疼痛的出現(xiàn)由于栓塞術(shù)后肌瘤組織缺血引起，與瘤體變性腫脹、壞死及包膜牽拉也有關(guān)。另外，栓塞劑引起的無(wú)菌性炎癥也是原因之一。②發(fā)熱多在術(shù)后當(dāng)日或次日發(fā)生，持續(xù)1w左右，為肌瘤組織壞死的吸收熱，一般不超過(guò)38℃，少數(shù)可高達(dá)38.5℃。③惡心、嘔吐是栓塞治療后常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)，多發(fā)生于術(shù)后1~2d內(nèi)。因栓塞反射性引起迷走神經(jīng)興奮及造影劑刺激所致，也可因子宮或肌瘤水腫壓迫腸管、刺激腹膜或者是大量壞死組織吸收造成的反應(yīng)所致。

護(hù)理對(duì)策：①護(hù)士須準(zhǔn)確及時(shí)觀察疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)和程度，給予對(duì)癥處理，并向患者講解疼痛的原因以緩解患者的緊張情緒。根據(jù)疼痛程度可以給予口服鹽酸曲馬多或美菲康，鹽酸萘福泮肌肉注射，必要時(shí)可給予杜冷丁肌肉注射。同時(shí)可以采用音樂(lè)療法輔助鎮(zhèn)痛，音樂(lè)干預(yù)作為非藥物輔助干預(yù)措施，可使患者對(duì)疼痛的敏感性降低，耐受性增高，提高疼痛閾值[2]。通過(guò)處理后，多數(shù)患者在24h 內(nèi)疼痛明顯減輕，隨后2d疼痛進(jìn)一步減輕。②密切觀察患者的體溫，發(fā)熱期間，應(yīng)給予物理降溫，若高熱不下，可給予柴胡、安痛定等藥物治療，當(dāng)體溫下降，出汗較多時(shí)，及時(shí)更換衣物，記錄出入量，補(bǔ)充液體，防止體液?jiǎn)适н^(guò)多而引起水、電解質(zhì)紊亂。③嘔吐時(shí)護(hù)士應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理，記錄嘔吐物的量及性質(zhì)，經(jīng)用胃復(fù)安肌肉注射后緩解，必要時(shí)給予格拉司瓊注射。鼓勵(lì)患者進(jìn)食無(wú)刺激性、清淡、易消化飲食。

2.2陰道出血本組109例患者出現(xiàn)少量陰道出血，主要為栓塞術(shù)后子宮內(nèi)膜或黏膜下肌瘤壞死脫落引起，少數(shù)為栓塞子宮動(dòng)脈后子宮動(dòng)脈卵巢支的血供減少導(dǎo)致卵巢功能發(fā)生短暫的紊亂所致[3]。

護(hù)理對(duì)策：向患者講明原因，做好衛(wèi)生宣教及心理護(hù)理，保持外陰清潔，禁止盆浴，防止逆行感染，對(duì)少量出血者予口服止血藥即可，對(duì)出血量大者，應(yīng)給與清宮、藥物止血等治療。同時(shí)使用有效的抗生素預(yù)防感染。

2.3便秘、腹脹本組12例患者出現(xiàn)腹脹、便秘癥狀，主要因栓塞后下腹部疼痛而不愿解大便，栓塞后子宮及肌瘤缺血水腫、體積增大，加重了對(duì)直腸壓迫[4]，而引起排便、排氣不暢致便秘腹脹。

護(hù)理對(duì)策：鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，保持良好的排便習(xí)慣，進(jìn)食蔬菜、水果以及含纖維素較多的食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，同時(shí)下腹部按摩，其中有2例患者使用導(dǎo)泄藥物保持大便通暢，從而減輕腹脹癥狀。

2.4膀胱刺激征本組5例患者出現(xiàn)膀胱刺激征，主要原因?yàn)椋孩賃AE后子宮及肌瘤組織缺血、水腫、體積增大、壓迫膀朧及輸尿管所致；②栓塞后的肌瘤組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥對(duì)膀胱的刺激作用所致。

護(hù)理對(duì)策：鼓勵(lì)患者多飲水，應(yīng)達(dá)2000ml/d以上，達(dá)到自凈和沖洗尿道的目的，留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)排空集尿袋，保持會(huì)陰清潔，防止逆行感染。

2.5血管迷走神經(jīng)反射癥狀本組1例患者回病房即出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射癥狀，其表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、全身冷汗、血壓下降、脈搏緩慢，伴有胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，立即予以低分子右旋糖苷靜脈滴注，氧氣吸入，阿托品0.5mg靜推，地塞米松10mg靜推，杜冷丁50mg肌注，15min后患者癥狀緩解。原因分析：①可能與子宮動(dòng)脈血流突然阻斷、肌瘤以及子宮組織的急性缺血水腫并發(fā)疼痛，刺激大腦皮層和下丘腦，通過(guò)使膽堿能植物神經(jīng)張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，引起血壓下降，心率減慢。②術(shù)前禁食禁水時(shí)間長(zhǎng)，情緒緊張、疼痛刺激可引起迷走神經(jīng)反射[5]。

護(hù)理對(duì)策：作好術(shù)前、術(shù)中的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，耐心傾聽(tīng)患者的感受，讓患者充分表達(dá)自己的感情，向患者介紹手術(shù)方法，使其了解手術(shù)過(guò)程，消除顧慮，緩解緊張恐懼心理。保證患者術(shù)前有良好的睡眠，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；術(shù)中密切觀察患者的面色和表情，隨時(shí)詢問(wèn)患者有何不適，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，提前使用鎮(zhèn)痛藥物，避免劇烈疼痛引起迷走神經(jīng)反射。

2.6肺栓塞本組1例患者于術(shù)后第1d晨起下床小便后站起時(shí)，突然跌倒，意識(shí)喪失，伴大汗淋漓，面色蒼白、出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)時(shí)測(cè)不到血壓，心跳減慢40次/min，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素靜脈注射，經(jīng)口氣管插管，動(dòng)脈血?dú)夥治黾癉-二聚體檢測(cè)，呼吸機(jī)控制呼吸等搶救治療，急診CT 檢查，診斷為肺栓塞。立即轉(zhuǎn)入ICU搶救治療。入ICU后立即監(jiān)測(cè)生命體征，呼吸機(jī)控制呼吸，多巴胺持續(xù)靜脈泵入維持血壓，亞低溫腦保護(hù)及脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療。以尿激酶4400U/min持續(xù)靜脈泵入溶栓治療，監(jiān)測(cè)全身出血傾向和凝血功能。溶栓10h后，全身明顯出血傾向，出現(xiàn)消化道出血，停用尿激酶溶栓，改肝素持續(xù)靜脈泵入抗凝治療。肺栓塞后28h，出現(xiàn)心跳減慢并停止，予積極心肺復(fù)蘇，搶救無(wú)效死亡。經(jīng)尸檢確診為肺栓塞而導(dǎo)致死亡。原因分析：手術(shù)創(chuàng)傷引起血小板凝聚能力增強(qiáng)，纖維蛋白溶解能力下降，血液處于高凝狀態(tài)；術(shù)后臥床，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，血流滯緩。從而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成。

護(hù)理對(duì)策：預(yù)防肺栓塞首先應(yīng)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，包括鼓勵(lì)患者加強(qiáng)下肢活動(dòng)、術(shù)后及早下床活動(dòng)以增加下肢靜脈血液回流速度。預(yù)防性抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素抗凝治療可有效減少深靜脈血栓的發(fā)生[6]?？鼓委煏r(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)出血的征兆；囑患者多飲水，可保持或增加有效循環(huán)血量，加快血流速度，增加尿量及排尿次數(shù)，盡量避免下肢靜脈穿刺，選用上肢靜脈輸液，以減少下肢靜脈的損傷。

2.7其他并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道[7]，子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤術(shù)后尚有其他并發(fā)癥，如異位栓塞、閉經(jīng)、神經(jīng)損傷等，本組172例患者中，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3出院指導(dǎo)

囑患者應(yīng)保持會(huì)陰部清潔，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止同房，預(yù)防泌尿生殖系統(tǒng)感染，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查B超或CT，如有腹痛、陰道出血不止等情況應(yīng)立即來(lái)院檢查治療。

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