心電圖R波遞增不良型前壁心肌梗死的對比研究

心電圖R波遞增不良（PRWP）是指胸前V1-V4導聯(lián)R波振幅依次增加的特點消失，包括R波遞增不足和R波逆向遞增（RRWP）。心電圖PRWP并不少見[1-3]，常用于提示或懷疑陳舊性前壁心肌梗死[7]。但是用PRWP診斷前壁MI的價值尚不明確。本文從冠狀動脈造影（CAG）檢查、血漿肌鈣蛋白I（cTnI）檢測、臨床的缺血性胸痛、心電圖表現(xiàn)（①V1-V4呈 Q波伴ST段抬高，②V1-V4 R波遞增不良伴ST段抬高，③V1-V4 ST段抬高）確診為急性前壁心肌梗死；我們對冠狀動脈造影（CAG）檢查前平臥位12導聯(lián)心電圖進行分析，將多個標準診斷心電圖的的PRWP同冠狀動脈造影（CAG）檢查，檢出冠狀動脈及分支閉塞或狹窄程度和部位的結果進行比較，從而明確心電圖R波遞增不良患者的冠狀動脈及分支閉塞或狹窄所累及心肌部位及程度，為提示臨床心電圖R波遞增不良前壁心肌梗死（MI）冠狀動脈及分支的閉塞或狹窄程度。

1資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析我院心內(nèi)科2011~2013年急診收住入院患者經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）檢查、肌鈣蛋白I檢查、胸痛、心電圖檢查，檢出急性前壁心肌梗死的病例162例，讀每位病例急診入院時的平臥位標準12導聯(lián)心電圖，排除合并左束支阻滯、左、右心室肥厚、心房顫動病例。

1.2方法

1.2.1入組標準 ①本組前壁心肌梗死病例中，血漿肌鈣蛋白I（cTnI）均陽性；②前壁心肌梗死病例中均有缺血性胸痛；③心電圖胸前導聯(lián)（v1-v4）呈Q波伴ST段抬高型前壁心肌梗死與前壁心肌梗死電圖R波遞增不良伴ST段抬高與心電圖R波遞增不良陰性者胸前導聯(lián) V1-V4 ST段抬高伴T波改變。④臨床診斷急性心肌梗死依據(jù)：.心電圖胸前導聯(lián)（v1-v4導聯(lián)呈Q波伴ST段抬高T改變結合缺血性胸痛就可以確診急性前壁心肌梗死；心電圖胸前導聯(lián)（v1-v4 R波遞增不良伴ST段抬高與波遞增不良陰性v1-v4導聯(lián) ST段抬高型，血漿肌鈣蛋白I（cTnI）陽性及缺血性胸痛以確診。⑤閉塞血管所累及的心肌部位如左前降支閉塞，主要引起左心室前壁、心尖部、二尖瓣前乳頭肌和室間隔前部梗死；左回旋支閉塞則引起左心室側(cè)壁或膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢）、右冠狀動脈閉塞引起室間膈、左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢）、左主干閉塞可引起左心室廣泛梗死[4]。

1.2.2排除標準 心電圖診斷為左束支阻滯、左、右心室肥厚、心房顫動 的病例而檢出急性前壁心肌梗死患者。

1.2.3心電圖PRWP的診斷 所有入選患者在CAG檢查前的平臥位12導聯(lián)常規(guī)心電圖，由兩位主管技師進行分析，心電圖PRWP診斷標準：選擇常Zema[8]、Marquette[10]、Warner[11]和Depace[12]標準。

1.2.4冠狀動脈造影（CAG）檢查 冠狀動脈造影（CAG）檢查顯像儀器為西門子Axiom Artis FC。所有患者檢查前口服阿司匹林300 mg/次，并加波力維300 mg/次；

1.2.4.1股動脈穿刺點選擇在腹股溝韌帶下2~3 cm，用1%利多卡因局部麻醉。穿刺時針頭與皮膚成角30°~45°，緩慢進針穿過股動脈，退出針芯， 緩慢退穿刺針，見到鮮紅血液賁出，說明針已在股動脈內(nèi)，固定穿刺針，送進導絲，導管型號左冠狀動脈用的JL3.5-JL6(首選JL4.0)， 左冠狀動脈造影投照體位常用左足位(左前斜45°+足30°)，主要顯示左主干，左前降支近端及開口。狹窄的評估通常通過冠狀動脈造影時肉眼觀察，評估。肉眼評估多用直徑減少百分比來描述，即血管狹窄段與'正常'血管的百分比，如直徑減少1/2即狹窄50%，徑減少9/10即狹窄90%，血流中斷是完全閉塞即99%~100%閉塞。

1.2.4.2心肌梗死與心肌損傷的血清學標記物檢測 患者抽血量2~3 mL，儀器型號：ACCESS2，應用ACCESS免疫測定系統(tǒng)，定量測定人血清、血漿中肌鈣蛋白I（cTnI）水平的順磁性微?；瘜W發(fā)光免疫測定，其作用在于幫助診斷心肌梗死和心肌損傷。參考范圍：ACCESS法：cTnI<0.04 ug/L為正常，>0.05 ug/L可以報危急值。

1.3統(tǒng)計學處理 計量資料以均數(shù)正負標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以百分構成比表示，應用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1回顧性分析我院2011~2013年住院患者入院前的心電圖檢查、肌鈣蛋白陽性、缺血性胸痛、診斷為急性前壁心肌梗死169例，排除左束支阻滯10例，左前分支阻滯2例，右束支阻滯2例，左心室肥厚5例，右心室肥厚1例，心房顫動2例，147例符合入選標準，年齡31~92歲，平均（70±12）歲，其中男性101例（68.7%），女性46例（31.3%）。

2．2本組前壁心肌梗死中心電圖表現(xiàn)為Q波心肌梗死（透壁性）58例，前壁心肌梗死患者心電圖呈R波遞增不良伴ST段抬高41例，占前壁心肌梗死的27.89%。（其中Marquette5例、Zema10例、Warner12例和Depace14例）。

2.3本組冠狀動脈造影（CAG）檢出冠狀動脈及分支閉塞例數(shù)前壁Q波心肌梗死顯著多于前壁非Q波心肌梗死；心電圖R波遞增不良前壁心肌梗死患者左前降支、左回旋支狹窄程度（百分比數(shù)）比心電圖R波遞增不良陰性前壁心肌梗死高，除了右冠狀動脈外，見表2，心電圖R波遞增不良陽性組與陰性組對照，左前降支、左回旋支閉塞或狹窄程度（百分比數(shù)）均達到統(tǒng)計學顯著性差異。而心電圖R波遞增不良陽性組的右冠狀動脈、左回旋支閉塞或狹窄例數(shù)明顯少于心電圖R波遞增不良陰性組，前壁心肌梗死心電圖PRWP陽性組的左冠狀動脈前降支閉塞或狹窄例數(shù)顯著多于前壁心肌梗死PRWP陰性組，見表1；前壁心肌梗死PRWP陽性與前壁心肌梗死PRWP陰性組血漿肌鈣蛋白檢出（cTnI）均陽性。

3討論

前壁Q波心肌梗死即透壁性心肌梗死，典型心電圖表現(xiàn)為胸前導聯(lián)(V1-V4)QRS波呈Q波或QS波伴ST段抬高，因前壁MI壞死的心肌成了一個\"窗口\"，而置于這\"窗口\"的電極卻只記錄對側(cè)心肌的除極，所以心電圖胸前導聯(lián)(V1-V4)QRS波呈Q波或QS波，前壁Q波心肌梗死單憑心電圖就可以確診；本組急性前壁心肌梗死中心電圖Q波心肌梗死發(fā)生率為39.8%；而前壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)為R波遞增不良陽性與R波遞增不良陰性；R波遞增不良陽性表現(xiàn)為R波振幅降低（R波遞增不良）伴ST段[1-2]抬高，心電圖R波遞增不良在心電圖檢查中較為常見[1]，大約1/3前壁MI的心電圖表現(xiàn)為PRWP。R波遞增不良（PRWP）前壁心肌梗死（MI）屬于非透壁性前壁MI，心室造影及超聲心動圖的資料也表明心電圖R波遞增不良心肌梗死患者室壁運動異常輕于Q波心肌梗死患者。提示心電圖R波遞增不良前壁心肌梗死一般為心內(nèi)膜下心肌梗死或小面積心肌梗死，因梗死面積小、累及室壁的厚度淺，且梗死心肌還未形成一個壞死\"窗口\"，故心電圖胸前導聯(lián)未形成Q波或QS波，而僅表現(xiàn)為R波遞增不良伴ST段抬高[1]，本組研究中前壁心肌梗死心電圖R波遞增不良發(fā)生率27.89%，與Zema及Young等報道相似。

冠狀動脈閉塞后20~30 min時即閉塞支受累心肌有少數(shù)心肌細胞壞死，1~12 h大部分受累心肌發(fā)生凝固性壞死[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)147例前壁心肌梗死患者冠狀動脈（CAG）造影檢查冠狀動脈完全閉塞例數(shù)在前壁Q波心肌梗死中顯著多R波遞增不良伴ST段抬高和R波遞增不良陰性伴ST段抬高前壁心肌梗死。前壁心肌梗死心電圖R波遞增不良患者中，冠狀動脈（CAG）造影顯像左冠狀動脈分支即左前降支、左回旋支閉塞或狹窄百分比數(shù)及冠狀動脈左前降支閉塞或狹窄例數(shù)均高于R波遞增不良陰性者；而心電圖R波遞增不良前壁心肌梗死右冠狀動脈、左回旋支閉塞或狹窄的例數(shù)明顯少于心電圖R波遞增不良陰性前壁心肌梗死，見表2，因此，前壁心肌梗死心電圖R波遞增不良伴ST段抬高除與心肌梗死面積相關外，還同受累冠狀動脈及分支閉塞或狹窄部位、程度百分比有關。

心電圖R波遞增不良伴ST段抬高在臨床心電圖檢查比較常見，結合臨床缺血性胸痛， 血漿肌鈣蛋白I檢出陽性，診斷為R波遞增不良急性前壁心肌梗死，從本文的R波遞增不良前壁心肌梗死患者經(jīng)冠狀動脈造影顯像：以左前降支閉塞或狹窄為主，且閉塞或狹窄程度高（在90%以上），這閉塞或狹窄血管所累及的心肌部分發(fā)生梗死[4]，但為非透壁性，因此，前壁心肌梗死心電圖R波遞增不良患者是前壁心肌梗死心電圖動態(tài)演變早期抓到的心電圖表現(xiàn)，也屬于超前期前壁心肌梗死，這早期心電圖表現(xiàn)為臨床急性心肌梗死的合理治療提供重要的信息和依據(jù)，為挽救這些早期急性心肌梗死患者的生命起了重要作用。

參考文獻：

[1]馬麗萍，秦永文，趙先先.現(xiàn)代心血管疾病臨床診斷與治療[J].第二軍醫(yī)大學出版社，2012-12.

[2]黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.

[3]馬向榮.臨床心電圖學字典[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社，1998:116-117.

[4]曾學寨，劉德平，等.電圖R波遞增不良診斷前壁心肌梗死的價值[J].中國心血管雜志，2007:12.

編輯/張燕