剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥診斷及治療

摘要：隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為保障母體健康，提高新生兒成活質(zhì)量，以及由于剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高和抗生素的迅速發(fā)展，現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征明顯放寬。目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)率掌握在10℅~20℅為妥。剖宮產(chǎn)率升高到一定范圍，可最大程度的降低高危兒的病死率，但隨著剖宮產(chǎn)率的進(jìn)一步升高，產(chǎn)兒死亡率并不隨之下降。反而增加了產(chǎn)婦的手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已超出單純醫(yī)學(xué)范圍，提高患者認(rèn)識(shí)，成為降低剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥的重要措施之一。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的重要手段，是衡量產(chǎn)科醫(yī)師工作技術(shù)水平的重要標(biāo)志。產(chǎn)科情況復(fù)雜，有些指征很明確稱絕對手術(shù)指征包括：骨盆狹窄、頭盆不稱、橫位、軟產(chǎn)道異常、中央性前置胎盤、、胎盤早剝、臍帶脫垂。相對手術(shù)指征包括：胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位、部分性前置胎盤或低置胎盤、過期妊娠、妊娠并發(fā)（合并）妊娠高血壓疾病、膽汁淤積綜合癥、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲亢、腎病綜合癥等；瘢痕子宮、社會(huì)因素、高齡初產(chǎn)、珍貴兒、無任何指征家屬要求手術(shù)；其他；胎膜早破、羊水過少、過期妊娠；前次剖宮產(chǎn)而今次不宜試產(chǎn)者、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位等。本文將剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥診斷及治療總結(jié)如下。

1剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥及方法

1.1出血為剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥，1983年全國產(chǎn)后出血協(xié)作組共測量470例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，平均為475.53ml，24h總出血量的中位數(shù)532.14ml，而正常陰道分娩24h總出血量的中位數(shù)僅為341ml。

1.1.1 子宮切口出血是剖宮產(chǎn)比陰道分娩出血量多的根本原因，尤其子宮切開口延長撕裂及損傷血管均與出血量密切相關(guān)。延長的裂傷部位不易暴露，縫合止血困難手術(shù)時(shí)間長，也是造成大量出血的原因。為了預(yù)防切口出血，在切開宮壁，必須糾正右旋的子宮，以免開口偏于一側(cè)而傷及子宮側(cè)壁較大的血管；切口長度要適中，一般11~12cm，避免過??；前壁如有粗大曲張血管，可做縫扎然后切開。

1.1.2進(jìn)入產(chǎn)程后行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)程長、宮縮乏力也是剖宮產(chǎn)出血的原因之一。產(chǎn)程延長時(shí)，往往先露低，因而增加了手術(shù)的困難。取出胎兒后及時(shí)用藥加強(qiáng)宮縮。

1.1.3剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期陰道出血，是一嚴(yán)重并發(fā)癥。首次出血可能在術(shù)后10d左右，或遲至術(shù)后1個(gè)月，以后反復(fù)出血，甚至導(dǎo)致休克。原因多與子宮切口愈合不良有關(guān)，橫切口向兩側(cè)延長傷及較大的血管或縫合過多、過密、導(dǎo)致供血不足壞死；切口過低接近陰道，胎膜早破使上行感染機(jī)會(huì)增加，影響切口愈合。有些學(xué)者認(rèn)為切口以手指鈍性分離比較好，使一些被斷裂的血管斷端遠(yuǎn)離切口，縫合過程中，縫合范圍內(nèi)可能未將血管斷端包括進(jìn)去而導(dǎo)致晚期陰道出血。為了預(yù)防晚期陰道出血，術(shù)者首先要避免切口撕裂或位置過低；用剪刀而不用鈍性撕開來擴(kuò)大切口；縫合過程中不應(yīng)過低、過密并注意兩側(cè)對合好，不留死腔；縫合過程不能穿過子宮蛻膜，術(shù)后積極預(yù)防性抗感染治療。治療方面如出血量不多，可保守治療，如反復(fù)出血、量多、應(yīng)作子宮切除。一般作子宮次全切術(shù)。若患者欲保留生育能力也可以修整切口后予以縫合。即使以作子宮次全切術(shù)，抗菌素的應(yīng)用及抗感染的消除也不能有絲毫放松，因?yàn)闅埩舻膶m頸仍然有感染及化膿的可能。為了止血可能不得不再次剖腹。因此如果剖宮產(chǎn)位置低以行全宮切除術(shù)為好。

1.1.4剖宮產(chǎn)術(shù)后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）剖宮產(chǎn)術(shù)使羊水沿切口邊緣或胎盤剝離面開放的血竇進(jìn)入母體循環(huán)，導(dǎo)致（DIC）發(fā)生。為了預(yù)防(DIC)發(fā)生破膜時(shí)應(yīng)先切開一小口，吸凈羊水后再擴(kuò)大切口。娩出胎兒后不要急于娩出胎盤。應(yīng)該再清理剩余羊水，并使用催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，然后娩出胎盤。

1.2感染目前剖宮產(chǎn)率有逐漸增高的趨勢，但是剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率較陰道分娩者高。有報(bào)道剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率為陰道分娩的7倍甚至20倍；剖宮產(chǎn)后菌血癥的發(fā)病率為陰道分娩的10倍。因感染致死者有所增加，說明剖宮產(chǎn)感染的嚴(yán)重性，必須予以高度重視。

1.2.1病原體多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。有報(bào)道剖宮產(chǎn)后感染以金黃色葡萄球菌為最多，病情嚴(yán)重。它還產(chǎn)生青霉素霉而對青霉素耐藥，其次為大腸桿菌，是正常陰道菌之一，剖宮產(chǎn)后迅速增加，上行感染。細(xì)球菌（micrococci）、需氧性和厭氧性鏈球菌、厭氧類桿菌屬等也可成為本病的病原體。

1.2.2誘因陰道檢查次數(shù)越多，感染率越高；陰道檢查距剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間約短感染率越高。胎膜早破時(shí)間越長，感染率越高。急診剖宮產(chǎn)感染率高于選擇性剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程長，手術(shù)時(shí)間長者感染率高。產(chǎn)前貧血為糾正，術(shù)中出血量多而未輸血者，感染率高。剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)操作多者，易于感染。產(chǎn)前有絨毛膜炎，剖宮產(chǎn)術(shù)操作可使感染直接蔓延至盆腔，腹腔。子宮切口暴露了肌層內(nèi)的血管和淋巴管病原體易入侵。連續(xù)交鎖縫合子宮切口后，局部組織缺血、壞死，有利于細(xì)菌繁殖。預(yù)防的方法：目前剖宮產(chǎn)時(shí)結(jié)扎臍帶后給予抗生素預(yù)防性抗感染治療，效果非常好。對于胎膜早破，進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)后給予抗生素治療3d，可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后感染。

1.2.3膀胱及輸尿管損傷膀胱損傷多見于腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)及盆腔粘連較重的病例。一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)立即縫合。一般以000腸線，分兩層間斷縫合膀胱旁肌層及漿膜層，并注意勿穿透粘膜。輸尿管損傷極為少見，多在切口左側(cè)撕裂，止血時(shí)不辨明解剖關(guān)系，盲目鉗夾和縫合而發(fā)生。術(shù)者懷疑有輸尿管損傷時(shí)，應(yīng)打開后腹膜，暴露輸尿管盆部走向的全段，如發(fā)現(xiàn)損傷，立即放置輸尿管導(dǎo)管并進(jìn)行修補(bǔ)。

2討論

2.1為降低剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，首先我們必須降低剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)科醫(yī)師是剖宮產(chǎn)的決定者和實(shí)施者，產(chǎn)科醫(yī)師不能脫離單純醫(yī)學(xué)指征的范圍 ，產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)已成為剖宮產(chǎn)指征之一，有些醫(yī)師不愿意觀察產(chǎn)程，而剖宮產(chǎn)只需要20~30min有可選擇在白天經(jīng)濟(jì)效益高。在與患者及家屬談話時(shí)，解釋不到位，甚至談話中暗示產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高。

2.2降低剖宮產(chǎn)率的措施加強(qiáng)健康教育，完善法律、保險(xiǎn)制度；使民眾對醫(yī)療行為的性質(zhì)有正確理解。對陰道自然分娩有正確的認(rèn)識(shí)。鼓勵(lì)產(chǎn)婦消除顧慮、焦慮、恐懼的心情，樹立陰道自然分娩的信心。同時(shí)創(chuàng)造寬松的醫(yī)療環(huán)境，完善法律制度及醫(yī)務(wù)工作者的保險(xiǎn)制度，提高產(chǎn)科質(zhì)量，加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量評估，提高產(chǎn)科醫(yī)師整體技術(shù)水平，提高責(zé)任感，建立監(jiān)督機(jī)制，定期對產(chǎn)科醫(yī)療部門進(jìn)行產(chǎn)科質(zhì)量評估。對剖宮產(chǎn)率及指征進(jìn)行調(diào)查分析，將其列為產(chǎn)科質(zhì)量考核的一項(xiàng)指標(biāo)，減少人為因素對分娩的干擾，從而降低剖宮產(chǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Saposnik G， Barinagarrementeria F， Brown R D， et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2011， 42(4): 1158-1192.

[2] Longtin Y， Trottier S， Brochu G， et al. Impact of the type of diagnostic assay on Clostridium difficile infection and complication rates in a mandatory reporting program[J]. Clinical infectious diseases， 2013， 56(1): 67-73.

[3] Yilmaz A， Kindermann I， Kindermann M， et al. Comparative Evaluation of Left and Right Ventricular Endomyocardial Biopsy Differences in Complication Rate and Diagnostic Performance[J]. Circulation， 2010， 122(9): 900-909.

[4] Arnoux J B， Verkarre V， Saint-Martin C， et al. Congenital hyperinsulinism: current trends in diagnosis and therapy[J]. Orphanet J Rare Dis， 2011， 6: 63.編輯/蘇小梅