兩種不同皮試方法對減少破傷風抗毒素假陽性的效果比較

摘要：目的 探討避免破傷風抗毒素(TAT)皮試結(jié)果假陽性的方法。方法 將216例門急診需注射TAT患者，按單雙號隨機分為觀察組和對照組各108例，均由同一人操作，觀察組嚴格掌握皮試液配制方法及皮內(nèi)注射方法，與對照組發(fā)生TAT假陽性例數(shù)比較。結(jié)果 采取新方法進行TAT皮試，皮試假陽性率顯著低于對照組，P<0.01。結(jié)論 掌握TAT皮試液的最佳配制及注射方法，可明顯降低TAT皮試假陽性率，增加患者用藥機會。

關(guān)鍵詞：皮試方法；破傷風抗毒素；假陽性

開放性損傷是門急診常見病、多發(fā)病。患者進行清創(chuàng)處理后，為預(yù)防破傷風桿菌感染，常規(guī)都要注射破傷風抗毒素(TAT)[1]。由于受藥物制劑、操作方法、患者自身等多種因素的影響，致使目前TAT皮試的陽性率甚高[2]。教科書上破傷風抗毒素過敏試驗只有陰性與陽性的判斷標準，對既不是陰性又不符合陽性判斷標準者沒有明確界限，造成實際工作中脫敏注射率高。不僅給患者增加了痛苦，而且增加了護士工作量。針對臨床破傷風抗毒素皮試陽性率過高的問題，本人自2012年8月起，對TAT皮試的方法進行了改進，其效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月～2013年4月，在門診注射室接受TAT治療的門急診患者216例，由作者本人操作，按注射單雙號隨機分為觀察組及對照組各108例。觀察組男77例，女31例，18歲以下38例，成人70例；其中利器傷29例，車禍致傷13例，墜落傷11例，燙傷5例，電擊傷3例、釘刺傷3例，炮炸傷2例。對照組男79例，女29例，18歲以下40例，成人68例，其中利器傷27例，車禍致傷14例，墜落傷13例，燙傷6例，電擊傷2例，釘刺傷3例，炮炸傷3例。兩組均為非過敏體質(zhì)，排除飲酒、空腹、麻醉狀態(tài)。兩組病情、年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 ①觀察組用l ml一次性無菌注射器(山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)，死腔容積為0.07 m1)抽取生理鹽水0.4 ml，再抽取TAT (江西生物制品研究所生產(chǎn)，規(guī)格：1500IU／支，0.6ml／支)至1 ml，充分搖勻，配成1500 IU／m1，將安瓿傾斜45°角，針頭插入沒有泡沫的液面以下抽取藥液0.1ml (150IU／O.1 m1)加生理鹽水至1ml，配置成150 IU/ml，消毒待干后在前臂腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋平行進針皮內(nèi)注射0.05ml (7.5IU) [3]。②對照組用l ml一次性無菌注射器抽取TAT加生理鹽水0.4 ~1 ml， 充分搖勻，再抽吸0.1ml加生理鹽水至1ml，消毒待干后在前臂腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋垂直進針皮內(nèi)注射0.1ml (15IU)。兩組均在20 min觀察局部及全身反應(yīng)。

1.3 判定標準依據(jù)許穎等[4]總結(jié)出假陽性的判斷標準：①皮丘無增大，周圍紅暈大于1cm，并有密集小紅點；②皮丘增大、較硬。周圍紅暈大于1cm；③皮丘增大、較硬，周圍有細小偽足；針對假陽性患者延時觀察15~20min，局部繼續(xù)觀察反應(yīng)進展情況，每5min記錄一次觀察結(jié)果， 對偽足基本消失，紅暈變淡， 皮丘縮小、變軟者認定為陰性。皮試轉(zhuǎn)陰者在做好搶救前提下，給予TAT 1500IU一次性緩慢注射，并密切觀察患者有無過敏反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法對收集資料進行整理，使用統(tǒng)計軟件SPSS17.0對結(jié)果進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，以P<0.05為差異顯著性標準。

2 結(jié)果

見表1。

注：χ2 =11.19 P﹤0.01

兩組假陽性率經(jīng)檢驗，P<0.01，差異有顯著性意義，說明觀察組能有效地減少TAT的假陽性率。對兩種皮試方法判斷為假陽性的患者都進行了 TAT一次性注射，無1例發(fā)生過敏反應(yīng)。

3 討論

3.1 TAT易引起皮試結(jié)果假陽性的機制破傷風抗毒素(TAT)是破傷風類毒素免疫馬的血漿經(jīng)胃酶消化后用鹽析法制得的液體或凍干抗毒素球蛋白制劑，用于治療和預(yù)防破傷風。然而，對于人體而言，TAT是一種異性蛋白質(zhì)，具有抗原性，注射后很容易發(fā)生過敏反應(yīng)。皮膚對疼痛刺激比較敏感，皮內(nèi)注射TAT皮試液后，引起局部皮膚毛細血管擴張，血管通透性增高，微動脈擴張出現(xiàn)紅色，并有密集的紅點及細小偽足，易造成假陽性反應(yīng)。胡風華[5]認為TAT皮試液的濃度、劑量與局部反應(yīng)程度成正比關(guān)系，局部皮膚接受高濃度大分子的異體蛋白后，造成組織滲透壓升高而引起皮膚的局部反應(yīng)．造成一定比例的假陽性。

3.2 準確把握進入皮內(nèi)的皮試液的量及濃度 教科書要求注入0．1 mL，形成一個直徑10mm的皮丘，其直徑已接近判為陽性的標準，這就很容易判斷為陽性。臨床實踐證明：皮內(nèi)注射0.1ml藥液，局部皮丘過大，患者常出現(xiàn)難以忍受的劇痛，陽性率高。尤其是嬰幼兒和一些嬌嫩肌膚患者反應(yīng)更明顯，常瞬間出現(xiàn)偽足。

孔令霞[6]等、張亞琴[3]研究皮內(nèi)注射最佳濃度為7.5IU。本研究用含150 IU/ml的TAT皮試液注入皮內(nèi)0.05ml（7.5IU），假陽性率4.62%，明顯低于對照組的19.44%。與金友紅[7]等的研究結(jié)果一致，有效減少了假陽性率。

3.3 改良配制及抽吸方法可避免產(chǎn)生泡沫 破傷風抗毒素注射液是經(jīng)硫酸胺鹽析法所制成的生物制品，為表面活性物質(zhì)的高分子化合物溶液。對照組在注射器內(nèi)吸取一定量的破傷風抗毒素后再吸取稀釋液時，由于注射器的吸力，稀釋液進入注射器中有一定的沖力，該沖力對管內(nèi)的破傷風抗毒素起了強烈攪拌作用，因而導致泡沫的產(chǎn)生而影響藥液劑量。觀察組配制時先在注射器內(nèi)抽取一定量的生理鹽水再抽取破傷風抗毒素液時，會加速其稀釋溶解而不產(chǎn)生泡沫[8]提高了皮試濃度的準確性，假陽性率較低。

3.4 掌握科學的皮內(nèi)注射法 觀察組采用腕橫紋上三橫指正中與腕橫紋皮紋平行進針方法，因此處神經(jīng)末梢分布最少，機械損傷小，注藥液順流無阻力可起到微痛或無痛的效果[9]，從而有效地防止疼痛所致假陽性的發(fā)生。對照組進針與皮紋方向垂直，會使皮紋產(chǎn)生機械性斷裂損傷，加上藥液逆流阻力，易產(chǎn)生撕裂樣疼痛，加重了患者痛苦，局部疼痛導致體內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)反射從而增加假陽性反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 規(guī)范皮試結(jié)果觀察的最佳時間 通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)破傷風抗毒素皮試后15 min的反應(yīng)最為強烈，假陽性率最高。延時觀察15～20 min，假陽性率明顯降低。TAT皮試觀察的最佳時間定為20 min～30 min[10]，便于排除假陽性患者，減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。秦振書等[11]采用延時觀察法，皮試后30min患者出現(xiàn)了過敏性休克；30min觀察時間既利于排除假陽性患者，又利于減輕過敏反應(yīng)的程度，是個臨床適用的合理觀察TAT皮試時間。延時觀察法既經(jīng)濟、實用，又科學、安全，值得推廣。

3.6 警惕TAT遲緩性過敏反應(yīng)發(fā)生 據(jù)有關(guān)文獻報道破傷風遲緩性過敏反應(yīng)發(fā)生時間最短在1 h后[12] 。另外，還有一部分患者在注射治療期間無反應(yīng)，但治療觀察期結(jié)束離開醫(yī)院后才發(fā)生過敏反應(yīng)[13]，據(jù)國外報道， 即使是皮試呈陰性的患者注射破傷風抗毒素( T AT ) 后， 過敏性反應(yīng)的發(fā)生率依然為5‰~10‰， 發(fā)生過敏性休克0. 5~2/ 10 萬[14]，由于搶救治療不及時往往存在較大風險。護理人員在為患者注射破傷風抗毒素后，應(yīng)叮囑患者及家屬可能出現(xiàn)遲緩性反應(yīng)及相關(guān)注意事項，讓患者和家屬知道其危險性。必要時可留下聯(lián)系方式，方便醫(yī)患溝通和及時回醫(yī)院就診。

破傷風皮試在臨床運用較廣泛，由于多因素作用，使TAT常常出現(xiàn)假陽性判斷，增加了部分患者無奈注射破傷風免疫球蛋白帶來的經(jīng)濟負擔，少數(shù)患者既不脫敏治療，也不用藥，留下了安全隱患。在臨床實踐中采取積極有效的護理對策，規(guī)范操作，保證皮試液的準確性，可減少假陽性的出現(xiàn)，增加患者用藥的機會，減輕患者的痛苦，同時減輕護士的工作量，降低注射成本，使TAT的利用價值得到充分發(fā)揮。

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編輯/許言