血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓療效觀察

摘要：目的 探討血液透析(HD)聯(lián)合血液灌流(HP)治療尿毒癥頑固性高血壓的療效。方法 75例頑固性高血壓患者，隨機(jī)分為治療組40例，對(duì)照組35例，2～3次/w血液透析，治療組在常規(guī)血液透同時(shí)7～1Od加1次血液灌流，連續(xù)治療3個(gè)月。監(jiān)測(cè)治療前后的血壓和甲狀旁腺激素、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ的濃度結(jié)果。結(jié)果 治療前與治療后比較，例患者平均收縮壓、平均舒張壓、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ及甲狀旁腺激素濃度均明顯下降。結(jié)論 血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)治療尿毒癥難治性高血壓有確切療效。

關(guān)鍵詞：血液透析；血液灌流；尿毒癥；頑固性高血壓

頑固性高血壓在終末期腎臟病中具有較高的發(fā)病率，在維持性血液透析患者中占80％，其神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的不良反應(yīng)直接影析患者的生存以及心血管并發(fā)癥，血壓的控制需采取綜合措施[1]我院自2010年1月～2013年12月共治療此類患者75例，所有患者的臨床資料均符合頑固性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，臨床療效現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料治療組40例，男性25例，女性15例，年齡18歲~71歲，平均年齡47.5歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎引起腎功能不全25例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病3例，多囊腎2例，血壓經(jīng)多次監(jiān)測(cè)收縮壓為180～220mmHg，舒張壓為100～140mmHg.對(duì)照組35例，男20例，女15例，年齡22～70歲，平均年齡(45.8)歲，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病6例，成人型多囊腎2例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、原發(fā)病構(gòu)成比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。75例均為維持性透析達(dá)1年以上患者，透析2～3次/w，4h/次，已達(dá)干體重，間歇期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5％，且透析充分，降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用已達(dá)3種以上，血壓仍高，透析時(shí)使用碳酸氫鹽透析液，血流量18O～250m/min，透析液鈉離子濃度為135～145mmol/L，鈣離子濃度為1.5mmol/L，應(yīng)用低分子肝素抗凝。

1.2方法①透析設(shè)備:采用國(guó)產(chǎn)暨華JH-2000A血液透析機(jī)，杭州天創(chuàng)直供反滲透析水處理系統(tǒng)。透析器為一次性國(guó)產(chǎn)常州市朗生醫(yī)療器械工程有限公司LST140。②透析方式：血管通路以前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主，臨時(shí)性血管通路為右頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置導(dǎo)管?？鼓齽槠胀ǜ嗡剽}或低分子肝素鈣血流量180~250ml/min脫水100~4000ml/次透析液流量500ml/min，碳酸氫鹽透析。③透析劑量血液透析（HD）每次4h?？诜祲核幬锞鶠樨愃麡房似?5mg口服，2次／d，尼群地平片10mg口服，3次/d，拜心同30mg口服，1次／d，在常規(guī)血液透同時(shí)7～10d加一次血液灌流，灌流器為珠海麗珠集團(tuán)生產(chǎn)的HA130型樹脂血液灌流器，串于透析器前，治療2h達(dá)到飽和后取下，繼續(xù)血液透析至結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)治療3個(gè)月后觀察治療前后血壓變化及血漿中血管緊張素1I(ATII)、甲狀旁腺素(PTH)的濃度、腎功能及血常規(guī)等。血壓監(jiān)測(cè)于晨起用藥前，用袖帶式血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓情況，連續(xù)3d早晨8點(diǎn)測(cè)血壓后取平均值。

1. 4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)以x±s表示，以兩組t檢驗(yàn)和X檢驗(yàn)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 療效評(píng)定根據(jù)治療后高血壓改善情況分為類。顯效：只需1～2聯(lián)降壓藥，BP<140／90mmHg；有效：仍需3聯(lián)降壓藥，BP<140/90mmHg；無效：維持原降壓藥不變，BP>140／90mmHg。

2結(jié)果

治療前與治療后比較，例患者平均收縮壓、平均舒張壓、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ及甲狀旁腺激素濃度均明顯下降。透析中血壓升高發(fā)生率亦明顯減少(見表1)。

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，iPTH為前段甲狀旁腺激素

3討論

慢性腎衰竭患者80％～90％可有高血壓。其中尿毒癥透析患者有42％死于心血管并發(fā)癥[3]。因此治療透析患者高血壓尤為重要，特別是難治性高血壓。發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，主要以下原因[4]：①容量負(fù)荷增加，細(xì)胞外液容量過多是終末期腎衰竭透析患者高，血壓最重要原因。由于臨床上對(duì)于透析患者干體重的評(píng)估主要依賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，很難達(dá)到非常準(zhǔn)確，因此很多透析患者存在過高地估計(jì)了干體重而導(dǎo)致的容量負(fù)荷增加。最初透析的患者，因體內(nèi)存在Na+-K+-ATP酶抑制劑、洋地黃類物質(zhì)(OLC，DLIS)和一氧化氮(NO)合成酶抑制劑非對(duì)稱性二甲基精胺酸(ADMA)過度蓄積，而且透析對(duì)此類物質(zhì)的清除的效果有限，即使超濾達(dá)到干體重，血壓仍未能回復(fù)正常，部分甚至更高。②心博出量增加。③腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活躍，終末期腎衰竭時(shí)腎臟實(shí)質(zhì)雖已嚴(yán)重破壞，但RAS系統(tǒng)仍然活躍。透析超濾可引起腎動(dòng)脈灌注壓下降，刺激球旁細(xì)胞分泌腎素增加，使RAS系統(tǒng)活性升高，外周血管阻力增加，血管收縮和血壓升高。④交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。⑤血管內(nèi)皮功能障礙，Marris等研究發(fā)現(xiàn)透析患者血漿NO合成酶抑制劑ADMA水平比健康人群高6～10倍，明顯抑制NO的合成和釋放，導(dǎo)致血管舒張受限引起高血壓。⑥透析液成分對(duì)血清電解質(zhì)的影響。⑦促紅細(xì)胞生成素(EPO)作用。⑧透析對(duì)降壓藥物的清除。⑨PTH可升高細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度，還可以影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)及功能，提高血管的緊張性和僵硬度。從而刺激患者血壓的升高，血管順應(yīng)性降低.

HA130型樹脂血液灌流器采用高分子合成膜，孔徑大，能有效清除大、中分子毒素，如血漿中某些加壓物質(zhì)(如腎素、血管緊張素1I)、甲狀旁腺激素、ADMA、血管活性物質(zhì)、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)等，而這些物質(zhì)與尿毒癥頑固性高血壓發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。本組病例中HD-HF40例患者，治療3個(gè)月后患者平均收縮壓、平均舒張壓、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ及甲狀旁腺激素濃度均明顯下降，與對(duì)照組有顯著性差異。在治療組中尿毒癥引起其他癥狀如皮膚瘙癢、食欲不振等也明顯改善。在血液透析基礎(chǔ)上開展血液灌流器設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，生物相容性好，無特殊不良反應(yīng)，療效確切，值得臨床推廣。

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編輯/許言