腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿電燒傷缺損創(chuàng)面

摘要：目的 探討腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿電燒傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損的方法及效果。 方法 對(duì)7例小腿電燒傷后皮膚缺損病例應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣最小8cm×7cm、最大27cm×13cm。結(jié)果 7例患者術(shù)后皮瓣均成活，皮瓣外形及功能滿意。 結(jié)論 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣蒂部恒定，變異少，操作簡便，不需要吻合血管，為基層醫(yī)院在修復(fù)小腿軟組織缺損，提供一個(gè)理想供區(qū)。

關(guān)鍵詞：腓腸神經(jīng)；皮瓣；修復(fù)

Sural Neurocutaneous Vascular Flap for Repairing the Electrical Burn Wounds

ZHANG Lei，HAN Guang-ming，GUO Li-ping，LING Chuan-xin

(Department of Burns，Huaibei Miner General Hospital，Huaibei 235000，Anhui，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the application of flap pedicled with sural nerve nutrient vessel in repairing electric burn tissue defect of the calf. MethodsThe flaps are used in repairing 7 patients with electric burn tissue defect on the calf and the range of flap is from 8cm×7cm to 27cm×13cm.ResultsAll flaps survived. The outline and function were satisfactory. ConclusionSural neurovascular pedicle was constant，with less variation．It is easy and simple to handle，no need to match blood vessels．It provides an ideal district for the rehabilitation of the calf soft tissue defect in the grass-roots hospitals．

Key words：Sural nerve；Flap；Repair

小腿脛前部軟組織少，皮膚和皮下組織緊貼肌腱和骨，在電流引起的燒傷后，易引起軟組織缺損，造成肌腱、骨骼的外露，電燒傷創(chuàng)面最突出的特點(diǎn)為，皮膚的創(chuàng)面很小，而皮下的深部組織的損傷卻很廣泛，擴(kuò)創(chuàng)后使得修復(fù)更加困難，用無感覺的皮瓣修復(fù)易形成難治性潰瘍，如用游離皮瓣修復(fù)，因由于下肢血管灌注壓低于上肢，血液循環(huán)明顯較上肢差，游離皮瓣成活較上肢低，也并非理想。所以必須用一種安全可靠的皮瓣來修復(fù)小腿較大的皮膚軟組織缺損。我院自2005年5月～2013年l0月采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)小腿部電燒傷引起的軟組織缺損7例，取得滿意效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組患者7例，男性6例，女性1例，年齡21歲～50歲，均為電燒傷創(chuàng)面，擴(kuò)創(chuàng)后缺損面積為8cm×7cm~27cm×13cm。

1.2方法

1.2.1創(chuàng)面處理 電流引起的燒傷常伴有廣泛深層組織的壞死，手術(shù)時(shí)盡量清除壞死組織，盡可能的保留健康的血管、神經(jīng)、肌腱，手術(shù)中對(duì)水腫的色澤稍蒼白，但切割有收縮反應(yīng)，出血活躍的肌肉應(yīng)予保留，以期在健康組織覆蓋下逐步恢復(fù)正常。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前用便攜式多普勒超聲儀探測(cè)小腿下段腓動(dòng)脈最下肌間隔穿支和外踝后穿支的發(fā)出部位作為標(biāo)記，以腘窩中點(diǎn)至外踝和跟腱間中點(diǎn)的連線為皮瓣的中軸，根據(jù)受區(qū)的大小在該中軸線上于設(shè)計(jì)皮瓣，大小較擴(kuò)創(chuàng)后的軟組織缺損面積大1～2cm，以腓動(dòng)脈最下肌間隔穿支和外踝后穿支的發(fā)出為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以創(chuàng)面近心端的創(chuàng)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離為蒂。

1.2.3皮瓣切取及轉(zhuǎn)移于皮瓣遠(yuǎn)端切開皮膚達(dá)深筋膜層，在深筋膜層找出腓腸神經(jīng)，小隱靜脈及其血管，切斷神經(jīng)、血管，結(jié)扎小隱靜脈，在深筋膜與肌膜之間由近端向遠(yuǎn)端分離掀起皮瓣。蒂部切開皮膚后向兩側(cè)分離，蒂寬不小于3cm，皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面取中厚皮片植皮覆蓋。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，適度保溫，密切觀察皮瓣血運(yùn)及腫脹情況，腫脹明顯者及時(shí)拆除部分縫合線。

2結(jié)果

7例患者手術(shù)均順利完成，所有皮瓣成活，術(shù)后隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，外觀不臃腫。

3典型病例

患者男，50歲。因軀干、臀部、雙下肢高壓電燒傷6h入院。查體：雙小腿創(chuàng)面呈焦痂狀，脛前骨、肌腱外露。入院后13d手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)，設(shè)計(jì)右下肢內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣+左下肢腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣面積：右下肢腓腸肌皮瓣25cm×15cm，左下肢腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣27cm×13cm。術(shù)后皮瓣成活，創(chuàng)面愈合。術(shù)后因個(gè)人原因未做隨訪。見圖1~圖6。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面圖2 術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)后圖3 術(shù)中皮瓣切取

圖4 皮瓣轉(zhuǎn)移縫合后圖5 術(shù)后8d左腿皮瓣圖6 術(shù)后8d雙下肢皮瓣

4討論

4.1腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓腸神經(jīng)由內(nèi)側(cè)及外側(cè)神經(jīng)組成，在小腿后側(cè)及足部與小隱靜脈伴行，解剖位置恒定，變異較少［1］。在小腿中下段腓動(dòng)脈肌間隔皮穿支穿出深筋膜層，發(fā)出升降支于腓腸神經(jīng)下段形成血管叢，為多源性節(jié)段性分布，是腓腸神經(jīng)的節(jié)段動(dòng)脈和營養(yǎng)動(dòng)脈的主要來源，并與皮膚淺筋膜血管廣泛吻合，各血管網(wǎng)之間存在豐富的交通吻合，血液可呈雙向性流動(dòng)，這就是切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)［2］。因此，沿腓腸神經(jīng)軸線切取的逆行皮瓣可通過腓動(dòng)脈穿支獲得充足的血供。

4.2腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)點(diǎn) ①皮瓣厚薄適中，與受區(qū)色澤相近。②手術(shù)時(shí)無需修復(fù)血管，手術(shù)簡單。③皮瓣的血管神經(jīng)粗大，位置恒定，易于解剖，血管網(wǎng)恒定，血供可靠，不犧牲主干動(dòng)脈。④可以進(jìn)一步形成帶腓腸肌的肌皮瓣，帶腓骨的骨皮瓣修復(fù)小腿下段、足踝等處的缺損。⑤動(dòng)脈供血可靠，靜脈回流充分，不損傷主干血管。⑥操作過程簡單，容易掌握，皮瓣可旋轉(zhuǎn)弧度大，供區(qū)較隱蔽，易在基層醫(yī)院推廣［3］。

4.3手術(shù)體會(huì) 此皮瓣是一種特殊的穿支皮瓣，切取時(shí)并不要求一定要顯露穿支血管，僅以穿支發(fā)出部位來決定旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置［4］。在臨床應(yīng)用中，由于動(dòng)脈血供豐富，靜脈回流障礙成為此類皮瓣的突出問題，而蒂部的正確處理和保障通暢的靜脈回流是該類皮瓣成活的關(guān)鍵，蒂部寬一般為3.0～5.0cm，蒂部盡量避免通過皮下隧道，減少旋轉(zhuǎn)后的緊張受壓。

4.4注意事項(xiàng) 術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)用多普勒聽診確定血管位置，確保穿支血管一定在皮瓣內(nèi)。術(shù)后觀察及早發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理可有效搶救轉(zhuǎn)移皮瓣［5］。不同程度的靜脈回流障礙比較常見，適當(dāng)加壓包扎是簡單有效的處理方法。術(shù)后也可應(yīng)用一些解痙和擴(kuò)血管藥物，皮瓣注意保溫及制動(dòng)，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)防止和及時(shí)處理血管危象。

總之，采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)小腿電燒傷組織缺損創(chuàng)面的理想方法之一，由于皮瓣設(shè)計(jì)及操作起來靈活多樣，不損傷主干血管，皮瓣血供豐富，手術(shù)成功率高，為患者日后的康復(fù)提供條件，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用［6］。

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