輸尿管管路封堵器在輸尿管上段結(jié)石鏡下鈥激光碎石中的應(yīng)用分析

摘要：目的 對(duì)于應(yīng)用輸尿管管路封堵器（TMIVX-SCIO）在輸尿管鏡下上段結(jié)石碎石的安全性及有效性的探討。方法 回顧性分析我院自2013年3月至今采用woffF8/9.8輸尿管鏡結(jié)合上海英諾偉公司的結(jié)石封堵器治療輸尿管上段結(jié)石患者29例，其中男性18例，女性19例，雙側(cè)結(jié)石2例，結(jié)石直徑13~33mm。 本研究中，我們采用上海英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器在鈥激光碎石過程中對(duì)結(jié)石予以封堵以降低結(jié)石漂移的機(jī)會(huì)。結(jié)果 一次成功27例，2例因結(jié)石因輸尿管梗阻擴(kuò)張輸尿管管路封堵器無法完全封堵致部分漂移退回腎盂，結(jié)合體外碎石治療。成功率：93.1%，總碎石率100％，無1例輸尿管穿孔及粘膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查平片結(jié)石無有意義結(jié)石殘留(殘留結(jié)石均小于3mm)。結(jié)論 輸尿管管路封堵器使用能顯著減少輸尿管碎石術(shù)中結(jié)石漂移、提高結(jié)石清除率，臨床應(yīng)用價(jià)值高、治療成本低且使用安全，其對(duì)于解決上段結(jié)石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助。

關(guān)鍵詞：輸尿管管路封堵器；結(jié)石鏡；激光碎石.

近年來，輸尿管鏡下碎石的手術(shù)越來越多，在大大提高碎石的成功率的同時(shí)也出現(xiàn)許多問題，結(jié)石上移便是其中之一。本研究中，我們采用上海英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器在鈥激光碎石過程中對(duì)結(jié)石予以封堵以降低結(jié)石上移的機(jī)會(huì)，取得了很好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例29例，其中男性18例，女性19例，左側(cè)17例，右側(cè)12例，雙側(cè)結(jié)石2例，結(jié)石直徑13mm~33mm，平均1.9cm，16例結(jié)石位于第4腰椎，8例結(jié)石位于第3腰椎橫突水平，5例位于第5腰椎及以下。年齡16歲~72歲。術(shù)前行B超及IVU檢查，腎功能異常行B超及KUB檢查。

1.2方法術(shù)前30min常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染?；颊卟捎醚餐饴?lián)合麻醉1，3例因腎功能異常改氣管插管全麻，成功后改截石位，0.3％碘伏消毒會(huì)陰部手術(shù)野.術(shù)中使用Wolf F 8/9.8輸尿管鏡，沿尿道口入鏡至膀胱，檢查膀胱三角區(qū)及雙輸尿管開口，沿患側(cè)輸尿管開口插入（COOK0.038）斑馬導(dǎo)絲，入鏡成功后至結(jié)石下緣，退出斑馬導(dǎo)絲。將管路封堵器遠(yuǎn)端部位浸入生理鹽水中約5～10S，使管路封堵器親水涂層潤(rùn)濕。而后將葉片在展開狀態(tài)下插入內(nèi)窺鏡工作通道，推送管路封堵器，完全超越結(jié)石后輕輕將手柄往后拉，直至手柄后退后卡鎖到位，以確保形成完全的封堵狀態(tài)。固定結(jié)石后插入400um鈥激光光纖（普東光電HZ-B型-40W），功率:1.0-2.5J/10-12HZ碎石，完全擊碎結(jié)石至直徑2 mm以下，并在內(nèi)窺鏡觀察下，緩慢向外牽拉封堵器，將結(jié)石碎片拖出輸尿管開口直至膀胱。最后將手柄緩慢前推，直至卡鎖到位，以內(nèi)窺鏡觀察，確保管路封堵器葉片完全展開后，過內(nèi)窺鏡通道退出體外，所有患者術(shù)后留置雙J管4w。有輸尿管明顯狹窄患者可留置1~3個(gè)月。術(shù)后4w復(fù)查KUB理解結(jié)石情況。

2 結(jié)果

一次成功27例，2例第3腰椎橫突水平結(jié)石因輸尿管梗阻擴(kuò)張輸尿管管路封堵器無法完全封堵致部分結(jié)石漂移退回腎盂，結(jié)合體外碎石治療?？偹槭?3.1％，無1例輸尿管穿孔及粘膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查平片結(jié)石無有意義結(jié)石殘留(殘留結(jié)石均小于3mm)。

3 結(jié)論

輸尿管上段結(jié)石鏡下碎石最常因結(jié)石漂移致手術(shù)成功率不高。鈥激光具有：碎石功率可調(diào)、確切；結(jié)石彈跳??；組織切割、止血；損傷小、視野清晰；安全。非常適合處理輸尿管結(jié)石，但仍有部分結(jié)石因漂移回腎盂致結(jié)石殘留率高，輸尿管管路封堵器使用能顯著減少輸尿管碎石術(shù)中結(jié)石漂移、提高結(jié)石清除率，臨床應(yīng)用價(jià)值高、治療成本低且使用安全，其對(duì)于解決上段結(jié)石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助。

近年來輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石技術(shù)在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用，因鈥激光具有：碎石功率可調(diào)、確切；結(jié)石彈跳??；組織切割、止血；損傷小、視野清晰；安全[2]。非常適合處理輸尿管結(jié)石，在輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石中仍存在成功率不高，王大偉、魯軍、夏術(shù)階等[3]研究表明輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石成功率在87%。我們采用英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器來預(yù)防結(jié)石漂移至腎盂，成功率93.1%，總碎石率100％。

英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器由葉片、導(dǎo)絲、外管以及手柄組成。葉片由醫(yī)用級(jí)TPU材料制成，表面有親水性潤(rùn)滑涂層；外管由醫(yī)用級(jí)Pebax和304不銹鋼材料制成；導(dǎo)絲由醫(yī)用304不銹鋼材料制成。使用該輸尿管管路封堵器的內(nèi)窺鏡通道直徑需大于F3。術(shù)中使用Wolf F 8/9.8輸尿管鏡，直視下插入斑馬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡，探及結(jié)石。將管路封堵器遠(yuǎn)端部位浸入生理鹽水中約5～10S，使管路封堵器親水涂層潤(rùn)濕。而后將葉片在展開狀態(tài)下插入內(nèi)窺鏡工作通道，直到管路封堵器的前端伸出內(nèi)窺鏡。推送管路封堵器，完全超越結(jié)石后輕輕將手柄往后拉，直至手柄后退后卡鎖到位，以確保形成完全的封堵狀態(tài)。固定結(jié)石后使用鈥激光碎石治療。

其在臨床應(yīng)用中我們有幾點(diǎn)體會(huì)：①封堵器前端材料較斑馬導(dǎo)絲硬，在輸尿管扭曲時(shí)更容易引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)鏡通過扭曲段，但應(yīng)注意避免粗操作出現(xiàn)輸尿管穿孔，經(jīng)停止沖水，放開出水，調(diào)整體位頭低腳高、助手托起腎臟4等方法仍無法通過時(shí)建議及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。②對(duì)于輸尿管擴(kuò)張明顯應(yīng)注意封堵器可能無法完全封堵輸尿管腔，操作時(shí)應(yīng)先將結(jié)石部分粉碎變細(xì)后以輸尿管鉗向下拖拽至正常輸尿管下，使封堵器能夠完全封堵輸尿管腔，避免結(jié)石漂移殘留。③輸尿管腔封堵碎石時(shí)易出現(xiàn)沖洗不暢、視野不清損傷輸尿管，可以調(diào)整沖洗液流量、壓力，注射器抽吸沖洗液，注意沖洗壓力不要過高引起反流、感染擴(kuò)散，避免反復(fù)進(jìn)、退輸尿管鏡損傷輸尿管及退鏡后扭曲段無法再次通過。④碎石過程中光纖端應(yīng)與輸尿管管路封堵器、輸尿管鏡保持0.5cm距離，以免損壞致輸尿管封堵器外管無法復(fù)位，取出困難，拉斷、袖套樣損傷輸尿管，及輸尿管鏡鏡片損壞視野模糊不清。本研究病例早期中有一患者因碎石過程中損傷封堵器葉片下方導(dǎo)管致無法復(fù)位，取出困難。經(jīng)加大沖洗擴(kuò)張輸尿管腔直視下退出。術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腎周積液，加強(qiáng)抗感染治療1w后，血常規(guī)恢復(fù)正常，腎周積液明顯減少。⑤碎石后拖拽封堵器具有一定的輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議葉片復(fù)位后進(jìn)鏡至腎盂口或結(jié)石上方灌注生理鹽水適當(dāng)增加腎盂壓力注意應(yīng)腎內(nèi)壓力大于30mmHg，時(shí)間大于50s可引起術(shù)后感染性休克[5]，后退鏡使碎石沿輸尿管鏡排出[6]，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管、腎盂有膿苔、尿液渾濁時(shí)不應(yīng)加壓沖洗，盡量縮短手術(shù)時(shí)間[7]避免術(shù)后感染性休克。⑥對(duì)合并輸尿管肉芽形成應(yīng)先試查輸尿管管路封堵器，避免肉芽處理后輸尿管壁損傷封堵器穿出輸尿管損傷，無法通過結(jié)石封堵時(shí)可先碎石，處理影響視野肉芽組織，待有腔隙后封堵輸尿管。碎石后輸尿管肉芽組織應(yīng)避免根部燒灼[8]，避免術(shù)后輸尿管狹窄。g.安置封堵器過程中輕柔操作是避免輸尿管穿孔的重要前提。另外，盡管英諾偉TMIVX-SC10的葉片十分柔軟，但在結(jié)石拖拽過程中仍有可能造成黏膜撕脫甚至輸尿管離斷，本研究中，我們將輸尿管結(jié)石粉碎至2mm以下，進(jìn)一步減少了管封堵器拖拽過程中可能引起的黏膜損傷。

輸尿管管路封堵器的應(yīng)用使輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的成功率明顯提高，拓寬了輸尿管鏡碎石的治療范圍。減少了上段結(jié)石行PCNL手術(shù)幾率，從而使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間、費(fèi)用降低。本研究中有1例男性，57歲患者，雙側(cè)上段結(jié)石、梗阻性腎功能衰竭。KUB示：左側(cè)結(jié)石位于第4腰椎橫突水平約2.0cm，右側(cè)位于第3腰椎上緣約3.0cm。B超示：雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石、右腎積液3.0cm，24h尿：680ML，查：肌酐560.8umol/l 尿素氮：25.6mmol/l，g胱抑素C：4.67mg/l 急診行輸尿管鏡下鈥激光9聯(lián)合輸尿管管路封堵器治療，術(shù)后1w腎功能恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)查KUB左側(cè)結(jié)石無殘留，右側(cè)腎盂見1.0cm結(jié)石殘留。

綜上所述，輸尿管管路封堵器使用能顯著減少輸尿管碎石術(shù)中結(jié)石漂移、提高結(jié)石清除率，臨床應(yīng)用價(jià)值高、治療成本低且使用安全，其對(duì)于解決上段結(jié)石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助，值得臨床推廣、應(yīng)用。

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編輯/許言