急性心肌梗塞早期溶栓療法的監(jiān)護方法與應(yīng)用

摘要：探討急性心肌梗塞溶栓療法的監(jiān)護措施的應(yīng)用及效果，以便更好地進行溶栓療法的護理工作。通過對24例急性心肌梗塞患者采取規(guī)范化溶栓療法的監(jiān)護措施，強化心電監(jiān)護、動態(tài)監(jiān)測心電圖及心肌壞死標(biāo)志物，及時發(fā)現(xiàn)生命體征紊亂和心律失常。結(jié)果顯示：24例患者中，1例因并發(fā)腦出血而導(dǎo)到死亡，2例患者溶栓無效后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，其余21例患者中有6例出現(xiàn)再灌注心律失常，均觀察及時，示危及患者生命，于28 d后恢復(fù)出院。結(jié)論是規(guī)范化溶栓療法的監(jiān)護可減少急性心梗住院期間的死亡率和改善了患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗塞；早期溶栓；監(jiān)護方法

隨著生活水平的提高、生活方式的改變，急性心梗的發(fā)病率仍居高不下，它病情危重，隨時危及患者生命，早期溶栓療法是近些年來用于臨床治療的有效方法，它能使心肌血液再灌注，能挽救瀕臨死的心肌，防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，溶栓的時間窗通常設(shè)定在發(fā)病6 h內(nèi)，對發(fā)病6~12 h仍有胸痛和ST段抬高的患者行溶栓療法仍有臨床益處。因此如何加強急性心梗早期溶栓療法的監(jiān)測與護理，保證溶栓療法順利進行已成為心內(nèi)科護理工作新的挑戰(zhàn)，我科自2007年1月~2008年12月共收治急性心梗病例28例，除4例為溶栓禁忌癥患者，其余24例均給予溶栓療法，并進行規(guī)范化監(jiān)護，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男18例、女10例，年齡45~78歲，其中2例患者年齡＞75歲，1例患者有近期上消化道出血史，1例有腦出血病史，其余24例均為溶栓適應(yīng)證，都有胸痛病史，胸痛時間為2~8 h，平均時間為5 h，口服硝酸甘油片無效，入院30 min內(nèi)給予溶栓療法。

1.2方法

1.2.1早期溶栓療法 患者均在入院后描繪18導(dǎo)聯(lián)心電圖，抽血測心肌壞死標(biāo)志物、血常規(guī)、血型和凝血分析，盡早診斷，掌握有無溶栓禁忌癥，盡早的實施溶栓療法。它有三代纖溶原激活劑：第一代藥物有尿激酶和鏈激酶，我科使用的是尿激酶，先用0.9%氯化鈉10 mL+尿激酶50萬U靜脈注射，繼而用0.9%氯化鈉100 mL+尿激酶100萬U靜脈點滴30 min；第二代藥物主要有組織型纖溶酶原（t-pa）；第三代藥物是rt-pa，是對t-pa進行蛋白質(zhì)工程與方法，本技術(shù)的改造獲得，主要特點是半衰期長，更適合靜脈給藥，目前應(yīng)用rt-pa 100 mg在90 min靜脈給藥，先靜脈注射15 mg、繼而30 min靜脈點滴50 mg，其后60 min再靜脈點滴35 mg[1]。臨床應(yīng)用比較廣泛，但價格昂貴。三代藥物使用時都應(yīng)配合使用抗凝劑如：低分子肝素鈉、依諾肝素，皮下注射1次/12 h，使用8 d[2]。有研究顯示，在冠狀動脈造影下，rt-pa比尿激酶溶栓的通暢率高，而出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶相似[3]。

1.2.2早期溶栓療法的原則 應(yīng)嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)癥，快速、準(zhǔn)確配制藥物，使用留置針，避免溶栓時穿刺血管造成出血[4]。勻速的輸入藥物，保證溶栓藥物準(zhǔn)確無誤的輸入患者體內(nèi)。

1.2.3早期溶栓療法的規(guī)范化措施 ①心電監(jiān)護5~7 d，監(jiān)測生命體征及心電波形，觀察有無心律失常，準(zhǔn)備好除顫器和搶救藥品。②胸痛的監(jiān)測，監(jiān)測胸痛的性質(zhì)、時間和疼痛的范圍。③動態(tài)監(jiān)測心電圖、心肌壞死標(biāo)志手及凝血分析。④溶栓療效的觀察，可根據(jù)以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功：?訩胸痛2 h基本消失；?訪心電圖ST段2 h回降＞50%；?訫2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；?訬血清肌酸激酶同功酶峰值提前出現(xiàn)在發(fā)病14 h內(nèi)，有條件的可在冠狀動脈造影下直接判斷冠狀動脈是否再通[5]。⑤注意休息和飲食、吸氧、胸痛的護理，防止便秘，加強心理護理。⑥出血的監(jiān)測，監(jiān)測皮膚粘膜、嘔吐物和排泄物及神志、瞳孔及頭痛情況。

2效果

24例患者中，6例患者出現(xiàn)再灌注性心律失常，2例出現(xiàn)短陣室速，1例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，均自行緩解，3例出現(xiàn)頻發(fā)室早，遵醫(yī)囑給予鹽酸利多卡因藥物治療，得到緩解；4例患者溶栓1 h后出現(xiàn)血壓下降，給予擴容和升壓治療，血壓恢復(fù)正常，其余20例患者血壓保持平穩(wěn)；1例原有糖尿病和高血壓病史的患者于溶栓后第3 d出現(xiàn)腦出血死亡，2例患者溶栓無效并發(fā)心衰，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，其余21例患者溶栓效果良好，無心衰及猝死的發(fā)生；除1例患者出現(xiàn)腦出血，其余患者僅有注射部位皮膚瘀血，無嘔血、便血、咯血、牙齦出血、尿血等發(fā)生。

3討論

3.1急性心梗早期溶栓可改善心肌供血，促進心臟功能的恢復(fù)。急性心梗患者溶栓后能明顯改善患者的預(yù)后，入院后30 min內(nèi)行溶栓療法，時間越早越好，與時間搶心肌，不必等待化驗結(jié)果，以免延誤時間，這樣能提高患者的生存率，減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，改善了患者的生活質(zhì)量。

3.2規(guī)范化的監(jiān)護措施可促進患者康復(fù)。急性心梗溶栓后應(yīng)指導(dǎo)患者休息和活動，促進側(cè)支循環(huán)的建立；禁食到胸痛消失，由流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到低鹽、低脂飲食，飲食不宜過飽；及時增加富含纖維素的蔬菜和水果，防止便秘，必要時遵醫(yī)囑服用緩瀉劑，以免引起患者大便時過度用力而導(dǎo)致心律失常和心臟破裂；加強心理護理，及時疏導(dǎo)患者不良情緒。

3.3動態(tài)監(jiān)測心電圖、心肌壞死標(biāo)志物、凝血分析，有利于觀察溶栓的效果，入院時描繪心電圖，并用紫藥水定部位，溶栓前即刻、溶栓后3 h內(nèi)描繪1次/30 min心電圖，其后1次/4 h，第2 d測4次，第3 d測3次，以后1次/d，并記錄日期和時間，心電監(jiān)測可判斷心肌梗塞的部位和溶栓的效果；入院時抽血測肌鈣蛋白、肌酸肌酶同功酶及凝血分析，溶栓后24 h內(nèi)每2 h抽血測相同項目，第2 d測1次/4 h，以后1次/d，共查7 d。

3.4心電監(jiān)護是保證患者安全的重要措施。溶栓后24 h最易發(fā)生心律失常，心室顫動是患者24 h內(nèi)死亡的主要原因[6]，應(yīng)設(shè)專人床旁監(jiān)護，備好除顫器和藥品，入院1w內(nèi)患者死亡率較高，心電監(jiān)護能及時發(fā)現(xiàn)心律失常，給予相應(yīng)的處理，降低了猝死的發(fā)生率；心電監(jiān)護能動態(tài)監(jiān)測生命體征，溶栓2 h內(nèi)為監(jiān)測1次/15 min，以后監(jiān)測1次/30 min，及時發(fā)現(xiàn)生命體征紊亂，血壓平穩(wěn)后再根據(jù)病情延長測量時間。

3.5出血的監(jiān)測是保證溶栓療法順利進行的重要措施。溶栓的主要并發(fā)癥是出血，及時觀察患者有無胃腸道、皮膚、牙齦、尿、便、腦出血的表現(xiàn)，為治療和護理提供依據(jù)，有利于治療方案進一步調(diào)整與完善，減少不必要的穿刺，如必須穿刺時穿刺后須延長壓迫時間。

當(dāng)前在急性心梗的臨床治療中，溶栓療法是一項重要的治療措施，它簡單易行、不良反應(yīng)少，能使閉塞的冠狀動脈再通，減少心肌壞死，從而改善了患者的預(yù)后，使住院死亡率降至8%左右[5]，但是如早缺乏規(guī)范化的監(jiān)護措施，將會直接影響治療效果，可能發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)，因此在溶栓療法中，應(yīng)采取規(guī)范化的管理，動態(tài)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，掌握心律失常的識別，嚴(yán)格遵循早期溶栓療法的原則，可有效保證溶栓療法的順利進行，促進心臟功能的恢復(fù)。

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