強(qiáng)化用藥行為行政干預(yù)促進(jìn)臨床合理用藥

摘要：目的探討行政干預(yù)對(duì)合理用藥的影響。方法通過對(duì)用藥行為行政干預(yù)，查找不合理用藥問題，對(duì)不合理用藥指標(biāo)連續(xù)排位靠前的醫(yī)生給予行政干預(yù)，如全院通報(bào)、警告、扣發(fā)獎(jiǎng)金、限制處方權(quán)、降低抗菌藥物處方權(quán)級(jí)別、直至離崗培訓(xùn)等。結(jié)果經(jīng)過近兩年實(shí)踐，取得了良好成效，使臨床用藥趨于合理，有效遏制了大處方和抗菌藥物的不合理使用，降低了門診和住院總費(fèi)用。結(jié)論行政干預(yù)，能遏制醫(yī)院大處方、抗菌藥物的不合理使用，促進(jìn)合理用藥、降低醫(yī)療費(fèi)用、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。

關(guān)鍵詞：行政干預(yù)；合理用藥；影響

在臨床實(shí)踐中，不合理用藥現(xiàn)象屢見不鮮，輕者浪費(fèi)醫(yī)藥資源，給患者帶來不必要的痛苦；重者延誤疾病治療，可能釀成醫(yī)療事故，造成藥害事件，給當(dāng)事人乃至社會(huì)帶來無法彌補(bǔ)的損失。同時(shí)不合理用藥是造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)的原因之一。必須加強(qiáng)對(duì)藥品使用的管理和行政干預(yù)，引導(dǎo)、監(jiān)督用藥行為，提高用藥質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

1問題與對(duì)策

1.1問題眾所周知，每種藥品都有嚴(yán)格的適應(yīng)證。合理用藥不僅可以減少患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以節(jié)約衛(wèi)生資源，防范藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病的發(fā)生，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[1]。然而，近年來由于醫(yī)藥市場(chǎng)無序的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，臨床醫(yī)師用藥行為越來越受到經(jīng)銷商及經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，不合理用藥、大處方、濫用抗菌藥物現(xiàn)象隨處可見?；颊哚t(yī)藥費(fèi)用支出不斷增長(zhǎng)，醫(yī)院乃至醫(yī)務(wù)人員在老百姓中的形象大打折扣。遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，強(qiáng)化醫(yī)院管理，干預(yù)不合理用藥行為成為當(dāng)今社會(huì)熱門話題[2]。

1.2對(duì)策2011年我院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)按照WHO提出的三種策略（教育策略、管理策略、法規(guī)策略），重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)師用藥行為的行政干預(yù)[3]。

1.2.1教育策略①在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中把藥物治療學(xué)、合理用藥知識(shí)、處方規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化治療指南、臨床路徑等列為重要內(nèi)容。②定期發(fā)布有關(guān)的藥物信息。還對(duì)典型藥事案例及時(shí)公開、組織討論，進(jìn)行輿論引導(dǎo)。如針對(duì)我院更昔洛韋使用頻率高、用量大情況，及時(shí)把國(guó)內(nèi)外對(duì)該藥評(píng)價(jià)的新認(rèn)識(shí)、新觀點(diǎn)通報(bào)全院，引起醫(yī)師重視，經(jīng)藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)討論決定暫停該藥的的使用。

加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行\(zhòng)"合理用藥\"的知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)人員為全院各級(jí)醫(yī)師、藥師、職能科室管理人員等，并先后進(jìn)行了《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉和精神藥品的管理》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)知識(shí)考試，考試成績(jī)計(jì)入個(gè)人檔案，作為晉升、考核的依據(jù)。同時(shí)組織藥學(xué)人員編輯印刷《XX醫(yī)院處方集》、《XX醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用文件匯編》口袋書，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，便于醫(yī)務(wù)人員在臨床使用中參考[4]。

1.2.2管理策略①在藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立處方點(diǎn)評(píng)管理小組、臨床合理用藥督導(dǎo)小組、制定醫(yī)院基本用藥目錄，制定合理用藥管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)用藥指南，對(duì)抗菌藥物實(shí)行分類分級(jí)使用。②下達(dá)各科室藥品收入結(jié)構(gòu)比例、限制單品種采購(gòu)量、限制高檔抗菌藥物及貴重藥品使用權(quán)限、強(qiáng)化臨床藥師督導(dǎo)、指導(dǎo)作用。③加強(qiáng)醫(yī)師用藥行為的干預(yù)，具體做法有以下幾點(diǎn)[5]。

1.2.2.1確定干預(yù)對(duì)象全院所有有處方權(quán)的醫(yī)師，在臨床用藥中接受干預(yù)、監(jiān)督。

1.2.2.2劃定干預(yù)內(nèi)容門診處方、住院長(zhǎng)期與臨時(shí)醫(yī)囑、出院帶藥處方，重點(diǎn)干預(yù)抗菌藥物、中藥注射劑及高檔貴重、特殊藥、進(jìn)口藥品等的使用。

1.2.2.3頒布干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)修改并制訂了《XX醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》、《XX醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法》、《XX醫(yī)院Ⅰ類切口及介入手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物管理辦法》、《XX醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理辦法》、《XX醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》等相關(guān)制度。制訂了新的科室、病房、門急診藥品比例、基本藥物使用比例、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及超標(biāo)處罰標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.4制定干預(yù)程序干預(yù)程序包括：①科室內(nèi)權(quán)限干預(yù)，一般臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用藥物處方，患者需要應(yīng)用限制使用藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具；需要使用特殊使用類藥物時(shí)，必須經(jīng)我院認(rèn)定的抗感染專家兩人以上會(huì)診同意方可使用，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。②療程、劑量、用量干預(yù)。規(guī)定除慢性病需長(zhǎng)期使用某一藥物外，門診處方一般為7d量，急診處方為3d量，住院患者治療用抗菌藥物使用前必須進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，使用或更換抗菌藥物在病歷中必須有描述充分理由的記錄。③從廠家、公司、品名采購(gòu)源頭上干預(yù)。制定醫(yī)院基本用藥目錄時(shí)只列藥物通用名，醫(yī)師臨床用藥時(shí)原則上不得選擇生產(chǎn)廠家、供應(yīng)企業(yè)，更不得以商品名作強(qiáng)行要求，同一品種同一規(guī)格只選擇一個(gè)，處方組成類似的復(fù)方制劑如中藥注射劑、輸液只選擇質(zhì)量?jī)?yōu)良的一個(gè)。④賦予專家督導(dǎo)組、臨床科室主任更多的干預(yù)權(quán)利。凡是檢查發(fā)現(xiàn)不合理用藥，責(zé)令及時(shí)整改，逾期不改者視情節(jié)給予戒勉談話、警告、通報(bào)批評(píng)，直至?xí)和Ｆ涮幏謾?quán)。⑤利用醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（HIS）適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)干預(yù)。每月對(duì)單品種使用金額、抗菌藥物、中藥注射劑等進(jìn)行\(zhòng)"雙十排名\"。對(duì)抗菌藥物、中藥注射劑等用量排行在前10位的醫(yī)師，抽查其病歷，由藥事管理和藥物治療委員會(huì)專家對(duì)其用藥合理性進(jìn)行評(píng)估檢查；發(fā)現(xiàn)用藥有明顯不合理的（如無指征應(yīng)用抗菌藥物、同時(shí)使用2種以上活血化瘀藥等），視情節(jié)給予戒勉談話、警告、通報(bào)批評(píng)，直至?xí)和Ｆ涮幏謾?quán)[6]。⑥抗菌藥物品種嚴(yán)格控制在50種以下。醫(yī)院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用專家委員會(huì)（抗感染專家委員會(huì)），梳理抗菌藥物品種，暫停抗菌藥物新品種的引入，將療效差、不良反應(yīng)嚴(yán)重的26種抗菌藥物淘汰出局，將抗菌藥物品種控制在50種以下，同時(shí)對(duì)抗菌藥物處方權(quán)限實(shí)行電子限制，級(jí)別不夠的醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物只能在臨時(shí)醫(yī)囑上開具1天量，同時(shí)應(yīng)在病程記錄中說明越級(jí)使用的原因。⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)控臨床用藥，對(duì)臨床使用快速增長(zhǎng)的前3名藥品實(shí)施暫停使用規(guī)定。我院自2012年6月開始，對(duì)全院\"合理用藥\"進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)單品種使用金額、抗菌藥物、中藥注射劑連續(xù)3個(gè)月排名在前三位的藥品，實(shí)施先暫停使用的規(guī)定；至今我院已分3批次暫停了9種抗菌藥物、6種中藥注射劑、3種單品種藥物的使用。

1.2.3法規(guī)策略隨著我國(guó)法律體系的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各種法律法規(guī)相繼頒布?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等一系列法律、法規(guī)、規(guī)范等條文規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員從業(yè)行為，依法行醫(yī)是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的基本準(zhǔn)則。為此，醫(yī)院組織加強(qiáng)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。進(jìn)一步強(qiáng)化與規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為[7]。

2結(jié)果

我院通過采取多項(xiàng)措施， 落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)\"合理用藥\"相關(guān)精神，強(qiáng)化用藥行為行政干預(yù) ，促進(jìn)臨床合理用藥。措施初顯成效，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2012年與2011年相比，我院藥品比例、每次就診人均費(fèi)用、門診抗菌藥物使用率、住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率、抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率與去年同期對(duì)比分別下降了2.54%、6.89%、2.63%、2.97%、9.85%、36.22%、6.18%、32.05%、24.44%；，具體情況，見表1~表3。

3討論

我院從2011年開始，針對(duì)臨床不合理用藥問題，先后出臺(tái)一系列規(guī)章制度、強(qiáng)化用藥行為行政干預(yù)，實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，并將合理用藥質(zhì)量與獎(jiǎng)金制度、醫(yī)師定期考核制度拄鉤后，引起醫(yī)生重視，不規(guī)范、不適宜和超常處方量均大幅下降，使用藥趨于合理化、規(guī)范化。強(qiáng)化用藥行為行政干預(yù)，能遏制醫(yī)院大處方、濫用藥現(xiàn)象，促進(jìn)合理用藥、降低醫(yī)療費(fèi)用、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。

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