微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)的研究

摘要：目的探討微泵輸注琥珀膽堿、瑞芬太尼靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)的可行性及臨床應(yīng)用前景。方法選擇80例婦科腹腔鏡下行異位妊娠切除術(shù)、附件腫瘤切除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、不孕癥、輸卵管造口術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等手術(shù)患者進行隨機分組，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上分為：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組（實驗組）：微泵（MICROINFUNSION PNMP WZ-50F6，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司）持續(xù)輸注琥珀膽堿、瑞芬太尼靜脈麻醉組；Ⅳ組（對照組）：咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨、異氟醚靜吸復(fù)合全麻組。四組患者的ASA分級、年齡、身高、體重等均無明顯差異（P＞0.05）。觀察四組麻醉和肌松效果、血流動力學(xué)變化、術(shù)畢蘇醒情況及麻醉并發(fā)癥。結(jié)果在80例婦科腹腔鏡手術(shù)中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組患者自麻醉誘導(dǎo)始至手術(shù)結(jié)束停麻醉藥后，患者的自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)的時間明顯優(yōu)于Ⅳ組（P＜0.05）。結(jié)論微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的靜吸復(fù)合麻醉。

關(guān)鍵詞：微泵輸注；琥珀膽堿；瑞芬太尼；靜脈麻醉；婦科；腹腔鏡手術(shù)

隨著腔鏡手術(shù)器械的不斷更新，手術(shù)和麻醉技術(shù)的不斷提高改善，使得許多過去開放性手術(shù)目前漸漸被腔鏡手術(shù)所取代[1]，婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展亦是如此。因其具有創(chuàng)傷小、切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，故目前被廣泛應(yīng)用于臨床婦科疾病的診斷和治療[2]，同時，婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉方式也隨著近年來的不斷研究得以迅速的發(fā)展。找到對患者影響最小且不良反應(yīng)最小的麻醉方式，提高麻醉的安全性[3]，仍是需要不斷探索的課題。本文就當(dāng)前大量運用于婦科腹腔鏡手術(shù)中的靜吸復(fù)合麻醉與微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉相比較，以探討微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果及其臨床運用的前景。

1資料與方法

1.1一般資料選擇婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，ASA分級在Ⅰ~Ⅱ級，年齡在20~50歲，身高在150~170cm，體重在理想體重±20%范圍之內(nèi)，心、肺、肝、腎功能無異常，無其他并發(fā)癥。

1.2分組按隨機方法將80例婦科腹腔鏡手術(shù)患者分為實驗組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組）各20例，對照組（Ⅳ組）20例，兩組ASA分級、年齡、身高、體重等均無明顯差異（P＞0.05)。

1.3擬解決的關(guān)鍵問題以手術(shù)剌激導(dǎo)致的循環(huán)波動作為反映麻醉(鎮(zhèn)痛)效果的間接指標(biāo)，摸索婦科腹腔鏡手術(shù)時微泵持續(xù)輸注瑞芬太尼合適的速率，以維持血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，即在基礎(chǔ)值±20%范圍之內(nèi)；摸索微泵持續(xù)輸注琥珀膽堿合適的速率，以維持適當(dāng)?shù)募∪馑沙?，利于控制呼吸、保障足夠的通氣，控制膈肌抽動，便于術(shù)者操作。

1.4麻醉方法麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，患者入手術(shù)室后連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈通路，靜滴乳酸鈉林格液10ml·kg-1·h-1。實驗組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組）麻醉誘導(dǎo)用藥：咪唑安定0.15mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg(60s內(nèi)勻速靜注)、琥珀膽堿1.5mg/kg靜注、過度通氣2min后氣管插管；麻醉維持；Ⅰ組，微泵持續(xù)輸注琥珀膽堿（琥珀膽堿500mg＋5%葡萄糖注射液至50ml，濃度10mg/ml）3.3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（瑞芬太尼1mg＋0.9%氯化鈉注射液至50ml，濃度20μg/ml）15μg·kg-1·h-1， Ⅱ組，琥珀膽堿4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼20μg·kg-1·h-1；Ⅲ組，0.5%利多卡因復(fù)合琥珀膽堿（琥珀膽堿500mg＋2%利多卡因12.5ml＋0.9%氯化鈉注射液至50ml，濃度10mg/ml）3.3 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼20μg·kg-1·h-1，維持血流動力學(xué)變化在基礎(chǔ)值±20%范圍之內(nèi)，以手術(shù)刺激導(dǎo)致的循環(huán)波動作為反映麻醉（鎮(zhèn)痛）效果的間接指標(biāo)，如BP、HR上升超過基礎(chǔ)值的20%，追加瑞芬太尼20μg；術(shù)中如腹肌緊張、嗆咳追加琥珀膽堿10mg，對照組（Ⅳ組）：咪唑安定0.15mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg（60s內(nèi)勻速靜注）靜注，過度通氣2min后氣管插管，持續(xù)吸入異氟醚，調(diào)節(jié)異氟醚揮發(fā)罐的刻度在2～3%之內(nèi)，如BP、HR上升超過基礎(chǔ)值的20%，追加芬太尼25～50μg加深麻醉，術(shù)中如腹肌緊張、嗆咳追加維庫溴銨0.2mg。

四組患者氣管插管成功后，行呼吸機間歇正壓通氣，分鐘通氣量為80～100ml/kg，呼吸頻率（f）氣腹前12次/min、氣腹次15次/min，呼吸（Ⅰ：E）1：2。術(shù)中根據(jù)出血情況適當(dāng)補充晶、膠體液，術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)的80%或90mmHg，減慢瑞芬太尼的輸注速率或降低異氟醚的濃度，必要時靜注麻黃堿5～10mg；如心率≤55次/min，靜注阿托品0.3～0.5㎎。放CO2氣體時停用異氟醚、瑞芬太尼、琥珀膽堿等麻醉藥。

術(shù)畢符合撥管條件（患者聽從指令、抬頭和抬臂能持續(xù)5s，脫氧時SpO2在95%以上）撥氣管導(dǎo)管。術(shù)畢實驗組患者待呼吸、意識自主恢復(fù)；對照組如術(shù)畢15min自主呼吸弱或者不規(guī)則，靜注新斯的明、阿托品拮抗維庫溴銨殘余作用，術(shù)畢15min呼之不睜眼則靜注納絡(luò)酮0.2～0.4mg催醒。

1.5觀察指標(biāo)[4]①患者一般情況、手術(shù)時間和麻醉時間;②檢測記錄基礎(chǔ)、誘導(dǎo)后、插管后1、3min、切皮時、氣腹后、放CO2氣體時，縫皮時、拔管后1、3min等時點的BP、HR、SpO2;③瑞芬太尼、琥珀膽堿、維庫溴銨、異氟醚的總用量，瑞芬太尼、琥珀膽堿平均速率；④術(shù)畢恢復(fù)情況：自主呼吸恢復(fù)時間（停麻醉藥到有自主呼吸的時間，使用肌松拮抗藥者以15min計），蘇醒時間（停麻醉藥到患者呼之睜眼的時間，使用催醒劑者以15min計），拔管時間，定向力恢復(fù)時間（停麻醉藥到能說出本人姓名的時間）；⑤并發(fā)癥：拔管后躁動、嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢、肌痛、術(shù)中知曉等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

四組患者自麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束停麻醉藥后，患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)的時間對比，實驗組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組）明顯優(yōu)于對照組（Ⅳ組），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3討論

隨著腔鏡手術(shù)器械的不斷更新，手術(shù)和麻醉技術(shù)的不斷提高改善，腹腔鏡應(yīng)用在婦科手術(shù)中越來越廣泛。對比當(dāng)前國內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)大多采用的靜吸復(fù)合全麻，本研究的主要創(chuàng)新點為：以咪唑安定0.15mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg靜注誘導(dǎo)氣管插管后行機械通氣，微泵持續(xù)輸注琥珀膽堿3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼15～30μg·kg-1·h-1維持麻醉，根據(jù)術(shù)中肌松狀態(tài)和血流動力學(xué)變化追加用藥或調(diào)整輸注速率。此麻醉方法能為婦科腹腔鏡手術(shù)提供滿意的肌松條件和麻醉深度，保障循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)畢肌力恢復(fù)迅速，蘇醒快捷[5]。國內(nèi)未見類似報道。且本項研究為醫(yī)學(xué)臨床研究：咪唑安定、琥珀膽堿、瑞芬太尼靜注誘導(dǎo)氣管插管后，微泵持續(xù)輸注琥珀膽堿、瑞芬太尼靜脈麻醉[6]。能為婦科腹腔鏡手術(shù)提供安全有效且并發(fā)癥少的麻醉；尤其適合于那些還不具有麻醉廢氣排除系統(tǒng)等相關(guān)設(shè)備的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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編輯/申磊