局部應(yīng)用抗蛇毒血清治療毒蛇咬傷1184例療效分析

摘要：目的 探討在全身應(yīng)用抗蛇毒血清的基礎(chǔ)上，局部應(yīng)用抗蛇毒血清治療毒蛇咬傷的療效。方法2008 年1月~ 2013 年3月本院 共收治1184例毒蛇咬傷患者，其中男526 例，女658 例，平均年齡（38±15）歲。所有患者均在全身應(yīng)用抗蛇毒血清的基礎(chǔ)上，局部加用抗蛇毒血清環(huán)形封閉治療。結(jié)果 1184 例患者中1179例痊愈，治愈率達(dá) 99.6%，平住院時(shí)間3.6d，死亡3例。治愈的患者未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)蛇咬傷患者早期行抗蛇毒血清局部封閉及靜脈給予抗蛇毒血清治療，患者住院時(shí)間明顯縮短、并發(fā)癥及病死率明顯降低。

關(guān)鍵詞：毒蛇咬傷；封閉治療；抗蛇毒血清；局部應(yīng)用

毒蛇咬傷是一種危害人類生命的急性損傷也是部隊(duì)野外駐訓(xùn)、作戰(zhàn)常常遇到的情況，如不及時(shí)治療，可引起多器官功能障礙或衰竭甚至生命危險(xiǎn)。而毒蛇咬傷的治療主要以抗蛇毒血清全身治療和中草藥為主。我院地處閩中地區(qū)， 2008年以來，采用抗蛇毒血清局部環(huán)型封閉聯(lián)合靜脈抗蛇毒血清早期、足量應(yīng)用配合抗生素、激素、改善微循環(huán)等藥物治療各種毒蛇咬傷 1184 例，取得良好效果。 現(xiàn)將我院2003 年~ 2013 年1184例毒蛇咬傷病例報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組1184例中，男526 例，女658 例；年齡6個(gè)月~94歲，10歲以下76例，11~20歲88例，21~30歲110例，31~40歲144例，41~50歲224例，51~60歲139例，61~70歲136例，71歲以上128例，平均（33±6.6）歲；農(nóng)民1123例，其他職業(yè)61例。 咬傷月份：1~3月 14 例、4~6月280例、7~9月668例、10~12月222例；我部地處東南沿海，蛇傷種類：竹葉青咬傷792例、眼鏡蛇咬傷163例、銀環(huán)蛇咬傷112例、眼鏡王蛇咬傷2例、烙鐵頭咬傷25例、蝰蛇咬傷22例、海蛇咬傷4例、不明蛇種64例。

1.2臨床分型按照第八屆全國中西結(jié)合蛇傷急救學(xué)術(shù)研討會(huì)修訂的毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]分型。

1.3臨床表現(xiàn) 不同蛇的種類，臨床癥狀表現(xiàn)完全不同，主要有三種表現(xiàn)：血液毒：主要表現(xiàn)為：血液系統(tǒng)破壞，多器官、多臟器出血，血管通透性增加導(dǎo)致組織腫脹；神經(jīng)毒：主要表現(xiàn)為：呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸困難出現(xiàn)呼吸衰竭，睜眼困難、流涎等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；混合毒也稱細(xì)胞毒性：因局部組織壞死而表現(xiàn)為傷口潰爛、腫脹、感染致局部或肢體壞死等。主要表現(xiàn)為：①傷口周圍輕度腫脹（腫脹范圍局限在一個(gè)大關(guān)節(jié)以內(nèi)）631例，中度腫脹（腫脹范圍局限在二個(gè)大關(guān)節(jié)以內(nèi)）226例，重度腫脹（腫脹范圍超過二個(gè)大關(guān)節(jié)）327例。其中傷口呈紫黑色、周邊組織壞死、皮膚出現(xiàn)水泡87例，傷口潰爛17 例。②全身癥狀：頭暈眼花、惡心嘔吐、心慌胸悶103 例；言語不清、流涎15例；神志不清、呼吸困難、血尿、尿少或無尿53例；呼吸肌麻痹出現(xiàn)呼吸衰竭 67例；深昏迷、出現(xiàn)呼吸停止、瞳孔散大 2例；出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）3例；多器官功能衰竭（MOF）12例。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC>10×109/L 1097例，血小板計(jì)數(shù)<80×109/L 203 例；PT（凝血酶原時(shí)間） 比正常值延長 1s 以上 981 例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>40μ/L 97 例， 乳酸脫氫酶>200μ/L 336 例，血清肌酐>110μmol/L 114 例；尿 常 規(guī) ：RBC （+～+++ ）73例 ，尿 蛋 白（+～+++）61例；大便常規(guī)：OB 陽性55例；心電圖異常137例。

1.5 診斷依據(jù) ①有明顯毒蛇咬傷史；②傷口牙痕形態(tài)；③蛇傷的局部、全身癥狀和體征。

1.6方法

1.6.1 局部治療①蛇毒血清（根據(jù)不同蛇種使用）半支加入 0.2%利多卡因 10ml于傷口周圍或近心端皮下環(huán)狀封閉；②局部傷口有變性壞死者，可用糜蛋白酶在壞死周圍注射或切開組織用糜蛋白酶濕敷；③季德勝蛇藥片研磨成粉劑，用硫酸鎂溶液調(diào)成糊狀外敷傷口周圍。

1.6.2 全身治療①抗蛇毒血清 銀環(huán)蛇咬傷用抗銀環(huán)蛇毒血清，眼鏡王蛇咬傷用抗眼鏡蛇毒血清加抗銀環(huán)蛇毒血清，眼鏡蛇咬傷用抗眼鏡蛇毒血清，竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇咬傷用抗五步蛇血清根據(jù)病情使用。②激素：用地塞米松30mg靜脈推注，首次用于抗蛇毒血清前。③銀環(huán)蛇用654-2針、丹紅注射液靜滴。④合理使用抗生素，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。⑤口服福建省蛇傷研究所研制的蛇傷膠囊。⑥對(duì)癥處理：呼吸困難者予以吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸；腎功能不全或腎功能衰竭者，合理使用碳酸氫鈉、速尿等藥物以加快毒素的排泄，必要時(shí)行透析治療；對(duì)心肌酶、心電圖異?；颊哂枰宰o(hù)心治療，出現(xiàn)心衰者，按心衰常規(guī)處理；腦水腫昏迷患者予以脫水治療；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；嚴(yán)重貧血危及生命患者在足量使用抗蛇毒血清的情況下少量輸注懸浮紅細(xì)胞及冷沉淀、凝血因子；條件許可的情況下鼓勵(lì)其早期進(jìn)食；加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。

2結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)按第八屆全國蛇傷學(xué)術(shù)會(huì)議通過的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀、體征完全消失（潰瘍面愈合）；有效臨床癥狀、體征基本消失（潰瘍面縮小2/3以上）；無效：臨床癥狀、體征無改善（潰瘍面無縮?。?。本組1184例，治愈1179例，治愈率 99.6%； 死亡 3 例，均為毒蛇咬傷后48h的體弱患者，死亡率0.3%，平均住院時(shí)間3.5d，平均臨床治愈時(shí)間 5.3d。

3討論

3.1蛇咬人時(shí)，張偉等［2］實(shí)驗(yàn)表明，被毒蛇咬傷后， 蛇毒在３～５ｍｉｎ 內(nèi)就可進(jìn)入血循環(huán)，３０ｍｉｎ 左右在血中就可達(dá)到最高濃度。在這種情況下如果再行肢體結(jié)扎，可使局部腫脹加重，血管通透性進(jìn)一步增加，從而促進(jìn)了蛇毒的吸收，加快中毒。蛇毒的毒理作用主要為血循毒、神經(jīng)毒和混合毒 [3]。毒蛇咬傷人體組織后，蛇毒通過局部淋巴結(jié)、血液循環(huán)向全身擴(kuò)散，15~30min 后，血中含量可達(dá)較高濃度。多數(shù)患者過于緊張及缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)、甚至個(gè)別醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為結(jié)扎時(shí)間越長越好， 認(rèn)為\"一旦結(jié)扎帶放松， 蛇毒就會(huì)攻心\"從而導(dǎo)致肢體結(jié)扎過緊、時(shí)間過長，引起局部組織缺血、缺氧甚至肢體壞死。李其斌［4］在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，被烙鐵頭咬傷后，如果傷肢不結(jié)扎，很少發(fā)生傷口潰爛； 陳遠(yuǎn)輝［5］通過８２例蛇傷局部結(jié)扎問題分析，認(rèn)為結(jié)扎不能有效地阻止和減緩蛇毒的吸收，不能減少危重型病例的發(fā)生；相反，因?yàn)榻Y(jié)扎而使蛇毒從血液吸收使之?dāng)U散加快，導(dǎo)致腫脹、疼痛加重，壞死潰瘍率增高，消腫時(shí)間慢，治療時(shí)間延長等。國外對(duì)結(jié)扎問題也有研究。Ａｍａｒｏｌ 等［6］曾比較結(jié)扎與不結(jié)扎的臨床效果， 對(duì)南美響尾蛇（ｃｒｏｔｏｌｕｄｕｒｉｓｓｕｓ） 咬傷患者４５例進(jìn)行結(jié)扎，５２例不結(jié)扎，結(jié)果在治療中，無論在死亡率、抗蛇毒血清用量、臨床癥狀和檢驗(yàn)指標(biāo)上均無明顯區(qū)別，認(rèn)為結(jié)扎對(duì)蛇傷急救是不起作用的。我院用蛇毒血清加利多卡因浸潤注射環(huán)式封閉療法注射，可克服上述缺點(diǎn)，采用肢體腫脹近心端 2cm 處做環(huán)型封閉加傷口周圍治療措施，不僅可破壞和中和殘留毒素，而且可以阻斷蛇毒經(jīng)淋巴、血液循環(huán)及軟組織向體內(nèi)擴(kuò)散。我們觀察結(jié)果顯示：封閉越早，效果越好，即使晚期病例也有效。

3.2抗蛇毒血清是目前國內(nèi)、外治療毒蛇咬傷的特效藥。特異性的抗蛇毒血清能直接中和未對(duì)靶器官引起毒效應(yīng)的游離蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性。 但若蛇毒已和組織器官結(jié)合損傷臟器功能， 抗蛇毒血清對(duì)受損器官功能無保護(hù)作用，也不能減輕中毒癥狀[7]，因此，抗蛇毒血清給藥時(shí)間越早，藥效越好，且治療劑量要足。本院病例均常規(guī)在入院時(shí)第一時(shí)間使用抗蛇毒血清，具有療效明顯住院時(shí)間明顯縮短等效果。由于廣大民間草藥具有使用方便、價(jià)格低廉深受廣大患者所迷信，本院死亡3例患者都是由于使用中草藥而延誤治療，2例是毒蛇咬傷3d后、另1例長達(dá)6d才到醫(yī)院就診。而早期來院就診患者無1例死亡且腫脹及并發(fā)癥明顯少于沒有使用抗蛇毒血清患者。

3.3大劑量腎上腺皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗過敏反應(yīng)、抗休克和穩(wěn)定溶酶體膜、提高機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、延緩蛇毒對(duì)組織的破壞。654-2、復(fù)方丹參注射液、維生素 C 可擴(kuò)張全身毛細(xì)血管、改善微循環(huán)預(yù)防 DIC 及多臟器功能衰竭[8]；同時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素和山莨菪堿還能降低毛細(xì)血管通透性，減少出血和溶血。急性呼吸衰竭、 急性腎功能衰竭（ARF）及循環(huán)衰竭（休克、DIC、心搏 驟停、肺水腫等）是毒蛇咬傷的三大主要并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致 MOF 致死。能否早期阻止臟器損傷和防止發(fā)生嚴(yán)重感染是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。 在治療中需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心、肺、腦、腎、血液、循環(huán)功能，早期發(fā)現(xiàn)臟器受損，并積極采取綜合救治，截?cái)嗯K器衰竭的惡性循環(huán)可提高搶險(xiǎn)救成功率。

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編輯/王海靜