摘要:目的探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法2012年11月~2013年11月,施行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)58例,男36例,女22例,年齡18~69歲(46.3±8.6歲)。其中,右肺上葉切除8例,右肺中葉切除5例,右肺下葉切除23例,左肺上葉切除7例,左肺下葉切除15例,對41例屬于原發(fā)性肺癌者并進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃。結(jié)果手術(shù)完成非常順利,2例中轉(zhuǎn)開胸,手術(shù)時(shí)間(158.6±34.4)min,進(jìn)行手術(shù)中出血量(183.5±76.5)ml,胸腔閉式引流時(shí)間(5.3±2.6)d,手術(shù)后住院時(shí)間為(7.6±3.5)d。手術(shù)后作了病理診斷:原發(fā)性肺癌有41例,肺轉(zhuǎn)移瘤有5例,炎性假瘤有4例,肺隔離癥有2例,肺曲菌球有2例。隨訪1~12個(gè)月,有2例原發(fā)性肺癌患者在手術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的實(shí)施,治療的效果是可靠的、技術(shù)是可行的,它的優(yōu)勢是安全、微創(chuàng)、恢復(fù)比較快,對早期周圍型肺癌和需要進(jìn)行肺葉切除的良性肺部疾病的患者較適宜,處理血管需要技術(shù)嫻熟的內(nèi)鏡下進(jìn)行和清掃淋巴結(jié)等關(guān)鍵技術(shù)。
關(guān)鍵詞:全胸腔鏡;肺葉切除;疾??;治療
1資料與方法
1.1一般資料全組58例,男36例,女22例,年齡18~69歲(46.3±8.6)歲,病程2w~3年(5.7±2.6)月??人?4例,胸痛10例,血痰8例,沒有任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫塊16例。
1.2手術(shù)設(shè)備與器械0°或者30°胸腔鏡,內(nèi)鏡血管鉗,監(jiān)視器成像系統(tǒng),內(nèi)鏡卵圓鉗,內(nèi)鏡直線切割縫合器(美國強(qiáng)生公司愛惜龍),內(nèi)鏡血管鎖(Hemolok),超聲刀,電凝鉤,內(nèi)鏡吸引器及內(nèi)鏡剪等等。
1.3方法
1.3.1麻醉、體位、實(shí)施切口設(shè)計(jì)及探查手段在雙腔氣管內(nèi)插管,實(shí)施全麻,采用健側(cè)單肺通氣的方式,健側(cè)90°臥位。在第7肋或者8肋之間隙腋中線做一長約1.5cm胸腔鏡觀察道口,第8肋或者9肋間肩胛下角線切一長約1.5cm輔助操作口,主操作口長約3~5.5cm取在第4肋或5肋間腋前線,推開皮膚利用乳突撐開器、皮下及胸部肌肉等軟組織比較有利于內(nèi)鏡器械的操作,完全不需要胸?fù)伍_器撐開肋間隙。先探查胸腔,利用腔鏡來使胸腔內(nèi)粘連分離,對肺部病灶進(jìn)行探查,在病灶無法用肉眼看到的情況下,術(shù)前CT定位點(diǎn)是很好的參考資料,要確定位置的具體方法是伸入食指接觸肺組織。有的手術(shù)前已明確病變病理性質(zhì)的,有的病灶處于深部肺實(shí)質(zhì)者,這就智能直接實(shí)施肺葉切除術(shù);手術(shù)前沒有明確病理診斷的,而且有的病灶位于肺實(shí)質(zhì)周圍者,就需要施行肺楔形切除,送快速冰凍病理檢查,如果報(bào)告顯示惡性腫瘤的就要實(shí)施肺葉切除術(shù),除此之外,還要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。
1.3.2解剖性肺葉切除手術(shù),淋巴結(jié)切除手術(shù)使用電凝鉤、超聲刀、愛惜龍和Hemolok等來處理以下幾項(xiàng),即肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管、以及葉間裂,把完成解剖性切除的肺葉標(biāo)本放入標(biāo)本袋后,再通過主操作孔取出。針對原發(fā)性肺癌的患者,在同一時(shí)段進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)做完之后,經(jīng)過嚴(yán)格的檢查沒有漏氣現(xiàn)象,也沒有活動(dòng)性出血癥狀后,就可以在胸腔鏡觀察口插入胸腔閉式引流管,如果患者是做的上葉切除手術(shù),這就還需利用輔助操作孔插入上胸腔閉式引流管[2]。
2結(jié)果
全組全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)均得到圓滿成功,僅有1例是因?yàn)榱馨徒Y(jié)與肺動(dòng)脈粘連致密,沒有任何方式在鏡下進(jìn)行分離而實(shí)施中轉(zhuǎn)開胸術(shù)。有8例施行右肺上葉切除,有5例施行右肺中葉切除,有23例右肺下葉切除,有7例左肺上葉切除,有15例左肺下葉切除。手術(shù)時(shí)間(158.6±34.4)min,實(shí)施手術(shù)過程中出血量(183.5±76.5)ml,胸腔閉式引流時(shí)間(5.3±2.6)d,手術(shù)之后住院時(shí)間為(7.6±3.5)d。手術(shù)之后都沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)之后病理報(bào)告:肺癌患者屬于原發(fā)性的有41例,有5例肺轉(zhuǎn)移瘤,有4例炎性假瘤,有2例肺隔離癥,有2例肺曲菌球。隨訪1~12個(gè)月,有2例患者,屬于原發(fā)性肺癌,分別通過實(shí)施手術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,所有患者沒有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
3討論
全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是:①創(chuàng)面較小、出血量少;②實(shí)施手術(shù)后疼痛較輕,恢復(fù)的時(shí)間較快,第2d就可下床活動(dòng);③傷口不大不明顯。和一般的微創(chuàng)技術(shù)相似,微創(chuàng)性是胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺部疾病的最大優(yōu)勢 手術(shù)創(chuàng)傷小、患者只有輕微的疼痛、手術(shù)后恢復(fù)快、很少有后遺癥狀。相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)以及小切口手術(shù),胸腔鏡手術(shù)讓創(chuàng)傷得到減少,最大程度保護(hù)患者元?dú)夂兔庖吡Α?/p>
3.1術(shù)后疼痛明顯減輕胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是患者手術(shù)后的疼痛得到了減輕,患者手術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物也減少了許多,減少了手術(shù)后肺不張的癥狀的發(fā)生。肋骨撐開與胸外科術(shù)后的疼痛有密切的關(guān)系,鑒于此,不施行撐開肋骨進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)與微創(chuàng)外科的要求相符; 手術(shù)切口為2個(gè)約1.5cm切口和一個(gè)第4肋間腋前線位置處的長約3.5~4.5cm的切口。
3.2肺功能的狀況況和活動(dòng)能力的比較胸腔鏡手術(shù)由于不切斷胸壁肌肉,不施行肋骨撐開方式,與常規(guī)開胸手術(shù)相比胸廓的完整性得到了保留,也使患者的呼吸功能正常,因此患者術(shù)后肺功能情況和活動(dòng)能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)患者,部分患者術(shù)后第2d即可下床活動(dòng)[3]。
3.3減少免疫功能的降低手術(shù)不同程度會(huì)降低機(jī)體的免疫功能,手術(shù)創(chuàng)傷越大對免疫功能的影響就越大,尤其是腫瘤患者免疫功能關(guān)系著腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,所以,我們要盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷,以減小對免疫功能的影響。
3.4傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率可分別高達(dá)4%~6%和30%。以往認(rèn)為,VATS肺葉切除與開胸比較,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無明顯優(yōu)勢,加之設(shè)備尚不完善、不能三維角度觀察術(shù)野、無手感等缺陷,故認(rèn)為VATS肺葉切除尚不能完全取代開胸手術(shù)。本組病例從術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量、疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥等指標(biāo)顯示,VATS肺葉切除明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式,其術(shù)后恢復(fù)期短,減輕疼痛,術(shù)后生活質(zhì)量佳,美容等優(yōu)點(diǎn),顯示出了VATS肺葉切除已趨于成熟,尤其適合肺功能差的危重患者。本研究的肺功能評估顯示VATS組的肺功能恢復(fù)較傳統(tǒng)開胸組快,Hiroaki報(bào)告VATS術(shù)后短期肺功能恢復(fù)較開胸快,但1~2w后兩組之間差異無顯著性。
3.5結(jié)合該組病例,經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)有以下幾點(diǎn)。
3.5.1手術(shù)適應(yīng)癥①周圍型病變,病灶與隆突的距離>3cm,病灶直徑≤5.0cm;②縱隔和肺門沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、也沒有轉(zhuǎn)移或鈣化,胸膜腔沒有出現(xiàn)致密粘連狀況;③與上面所訴的兩項(xiàng)規(guī)定的原發(fā)性肺癌較符合,也適合孤立轉(zhuǎn)移瘤以及良性病灶這種肺部疾病。
3.5.2手術(shù)禁忌癥①中央型肺癌,癌組織已經(jīng)開始侵及主器官,如主支氣管、還有腔靜脈以及肺動(dòng)脈主干;②肺門或縱隔淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大、鈣化癥狀;③胸腔內(nèi)呈現(xiàn)出大范圍的致密粘連的狀況;④病灶較大,直徑>5.5cm,與隆突的距離<2cm;⑤全身出現(xiàn)較差狀況,重要臟器功能下降,主要表現(xiàn)在心、肝、腎等,出現(xiàn)了異常的凝血功能癥狀。
3.5.3切口設(shè)計(jì)根據(jù)手術(shù)前CT和腔鏡的嚴(yán)密檢查,尋找和測定病灶大小和以及具體的方位,根據(jù)實(shí)際狀況適當(dāng)規(guī)定切口的口徑范圍和入路位置,(主操作口一般上、中葉切除選第4肋間,下葉切除選第5肋間),因?yàn)闆]有使用胸?fù)伍_器和內(nèi)鏡放大術(shù)野的優(yōu)勢,實(shí)施肺葉解剖式切除,與此同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃非常方便,也很安全。
3.5.4操作順序一般按順序處理,即肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈、葉間裂,但也不一定墨守成規(guī),安全、方便、徹底是對手術(shù)的最高水準(zhǔn)的要求。淋巴結(jié)較多的當(dāng)屬于肺門部,當(dāng)它與支氣管粘連的比較緊密的情況下,對肺靜脈進(jìn)行處理,再對葉間裂進(jìn)行分離,呈現(xiàn)、處置妥當(dāng)肺動(dòng)脈后,采用牽引支氣管的手段來暴露、清掃淋巴結(jié),最后處理支氣管。
3.5.5中轉(zhuǎn)開胸指征①探查發(fā)現(xiàn)胸腔致密粘連,不可隔離;②探查發(fā)現(xiàn)有較大病灶,對主支氣管有嚴(yán)重侵犯,距隆突<2cm,也許對腔靜脈、肺動(dòng)脈主干有所侵犯,在這種情形下是不可能于全胸腔鏡下來實(shí)施切除。③探查表明縱隔淋巴結(jié)腫大、粘連并且鈣化,難以與肺動(dòng)脈、肺靜脈及支氣管等分離者。
參考文獻(xiàn):
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[3]林鏗強(qiáng).全胸腔鏡與常規(guī)開胸肺癌根治手術(shù)臨床對比研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013(11).編輯/孫杰