CT和CTA聯(lián)合檢查在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期的臨床價(jià)值

摘要：目的 探討CT聯(lián)合CTA對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）的早期診斷價(jià)值。方法 搜集75例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，所有病例均有急性期CT平掃、CTA和DSA檢查。對(duì)出血分布和出血量與破裂動(dòng)脈瘤部位、出血與癥狀性腦血管痙攣（SCVS）以及CTA進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 SAH按改良Fisher分級(jí)，Ⅰ級(jí)7例（9.33%），Ⅱ級(jí)17例（22.67%），Ⅲ級(jí)32例（42.67%），Ⅳ級(jí)19例（25.33%）。ASAH的分布與動(dòng)脈瘤的位置有一定規(guī)律，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。其中19例（25.33%）出現(xiàn)SCVS，不同F(xiàn)isher分級(jí)與SCVS發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。在檢出動(dòng)脈瘤方面，DSA共發(fā)現(xiàn)87個(gè)，CTA共發(fā)現(xiàn)85個(gè)，P＞0.05，兩種檢查方法間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 CT對(duì)急性ASAH可以間接推測(cè)動(dòng)脈瘤的部位，對(duì)初步定位有一定意義，并可對(duì)SAH繼發(fā)的SCVS具有前瞻性提示作用。CTA與DSA對(duì)比具有良好的一致性，CT和CTA聯(lián)合檢查對(duì)早期診斷和指導(dǎo)ASAH的治療、防止和減少并發(fā)癥有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：體層攝影術(shù)；螺旋計(jì)算機(jī)；動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血

The Early Clinical Value of CombinedCT and CTA in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

FU Shun-bin1，YANG Hai-li1，GOU Zhen-heng1，REN A-hong1，LI Li1，SONG Ying2

(1.Department of Adiology ，People's Hospital of Beijing Daxing District，Beijing 102600，China;2.Department of Neurosurgery，People's Hospital of Beijing Daxing District，Beijing 102600，China)

Abstract：Objective To analyze the early diagnosis potentiality of CT and CTA in the aneurismal subarachnoid hemorrhage（ASAH）.Methods 75 cases of aneurismal subarachnoid hemorrhage（SAH）patients underwent CT，computed tomographic angiography(CTA) and digital substraction angiography(DSA).Relationship of bleeding morphological characteristic and aneurysm site was retrospectively analyzed.The releance of symptomatic cerebral vasospasm(SCVS) and blood volume was determined.The difference between CTA and DSA were retrospectively analyzed.ResultsAccording to Fisher grading standards，class Ⅰ 7 cases(9.33%)，Ⅱ grade 17 cases(22.67%)，Ⅲ grade 32 cases(42.67%)，Ⅳ grade 19 cases(25.33%).There were significant differences between the bleeding morphological characteristic and aneurysm site（P﹤0.05）. SCVS occurred in 19 cases(25.33%)，the incidence of SCVS among different Fisher grades were statistically significantly different(P<0.05).87 aneurysms were found in DSA and 85 aneurysms were found in CTA. There was no significant difference between CTA and DSA（P＞0.05）. ConclusionCT can indirectly speculate the position of aneurysm，help to diagnose the SCVS according Fisher grade prospectively.CTA has good consistency compared with DSA.CT combined CTA play an important role in diagnosing and guiding the treadment of ASAH and preventing complications

Key words：Tomography;Spiral computed;Aneurysm;Subarachnoid hemorrhage

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachniod hemorrhage， SAH）是一種常見的腦血管意外，其發(fā)病率僅次于腦梗死和高血壓性腦出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起SAH最常見的原因[1]。SAH后的血管痙攣及相關(guān)并發(fā)癥仍是決定患者預(yù)后的重要因素[2]，而腦血管痙攣的發(fā)生與SAH出血量密切相關(guān)[3]。尋求早期、簡(jiǎn)潔、快速的檢查方法對(duì)于患者的及早診治、防止并發(fā)癥的發(fā)生、提高療效和改善患者的預(yù)后有重要臨床意義。本研究回顧性分析75例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，ASAH）患者的臨床資料，探討CT聯(lián)合CTA檢查對(duì)ASAH早期診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料搜集我院2008年3月~2013年6月動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者75例，其中男性46例，女性29例，年齡為34~79歲，平均年齡（59.43±5.24）歲。所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）檢查和手術(shù)證實(shí)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐，意識(shí)不清，失語(yǔ)，感覺障礙等。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者均于發(fā)病后3~48h內(nèi)行CT檢查，應(yīng)用GE公司多層螺旋CT掃描儀進(jìn)行常規(guī)平掃，層厚和層中心距均為5mm。CTA采用GE Lightspeed 64排螺旋CT掃描機(jī)，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑（碘海醇350mg/ml），劑量85~100ml，流速4~5ml，利用ADW4.3工作站進(jìn)行圖形處理。DSA檢查采用GE公司數(shù)字血管造影機(jī)，造影劑為非離子型造影劑碘海醇。

1.2.2評(píng)價(jià)方法CT平掃觀察腦池、腦裂、腦溝、腦室、腦實(shí)質(zhì)出血的分布。出血量的指標(biāo)采用改良Fisher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅰ級(jí)：局部出血；Ⅱ級(jí)：薄層彌漫性出血（厚度＜1mm），無(wú)血凝塊；Ⅲ級(jí)：廣泛出血，積血厚度＞1mm；Ⅳ級(jí)：合并腦內(nèi)血腫或腦室內(nèi)出血。癥狀性腦血管痙攣（symptomatic cerebral vasospasm，SCVS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：SAH發(fā)病3w內(nèi)，臨床癥狀經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)但又出現(xiàn)惡化或臨床癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)下列癥狀之一：彌漫性腦功能障礙進(jìn)行性加重；局限性腦功能障礙；超聲多普勒提示大腦中、后、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度加快，且以上癥狀不能用再出血、腦內(nèi)血腫、腦積水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等解釋。以DSA作為\"金標(biāo)準(zhǔn)\"評(píng)價(jià)CTA對(duì)動(dòng)脈瘤的檢出率。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理ASAH的分布與動(dòng)脈瘤的位置、出血量與SCVS發(fā)生率、CTA和DSA兩種檢查方法對(duì)腦動(dòng)脈瘤的檢查率的比較，采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

不同部位動(dòng)脈瘤的SAH分布情況，見表1。根據(jù)Fisher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)7例（9.33%），Ⅱ級(jí)17例（22.67%），Ⅲ級(jí)32例（42.67%），Ⅳ級(jí)19例（25.33%）。治療過(guò)程中出現(xiàn)SCVS19例（25.33%），其中Ⅱ~Ⅳ級(jí)發(fā)生率分別為10.53%(2/19)、31.58%(6/19)和57.90%(11/19)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。75例ASAH患者共發(fā)現(xiàn)87個(gè)動(dòng)脈瘤，CTA共檢出85個(gè)，兩種檢查方法在對(duì)動(dòng)脈瘤的檢出方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。不同部位動(dòng)脈瘤CT、CTA、DSA見圖1~3。

3討論

SAH是臨床常見急癥之一，約占急性腦卒中的10%，出血性腦卒中的20%。 75%~80%的非外傷性SAH是由腦動(dòng)脈瘤破裂所致[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有反復(fù)出血的特點(diǎn)，一旦破裂，就會(huì)產(chǎn)生較高的致殘率和病死率，死亡率可高達(dá)40%~60%，因而及早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療顯得尤為重要[7]。

3.1 CT對(duì)腦動(dòng)脈瘤發(fā)生部位的判斷 腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于Willis環(huán)及其分支的起始部位，95%的腦動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)前半部分，位于后半部分的小于5%[8]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的SAH和腦內(nèi)血腫可積聚在蛛網(wǎng)膜下腔的某個(gè)部位，據(jù)此借助CT可推測(cè)動(dòng)脈瘤破裂出血的部位。前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈瘤破裂，血液多積聚于前縱裂、鞍上池及側(cè)裂前部，以縱裂為主，可伴額葉血腫；大腦中動(dòng)脈瘤破裂，出血以一側(cè)的外側(cè)裂為主，可同時(shí)發(fā)生顳葉血腫；后交通動(dòng)脈起點(diǎn)位于頸內(nèi)動(dòng)脈池內(nèi)并與諸多腦池相連，故頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈瘤破裂，CT表現(xiàn)特異性較差，出血可波及多個(gè)腦池，但不對(duì)稱，以病變側(cè)鞍上池、外側(cè)裂為主；后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂的積血位于四疊體池、環(huán)池、小腦幕上下。盡管如此，總有部分病例，SAH分布較廣泛，給推測(cè)出血源帶來(lái)困難。

3.2 ASAH并發(fā)癥 SAH并發(fā)癥較多，主要有再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇等。再出血多發(fā)生在第一次出血后24h內(nèi)及7~14d。SCVS是SAH最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]，發(fā)生率約30%~70%，其中20%~30%的患者產(chǎn)生癥狀[2]，是致死和致殘的主要原因。對(duì)CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔的出血量進(jìn)行分級(jí)，可作為判斷預(yù)后的依據(jù)，出血量越大即分級(jí)越高，SCVS的發(fā)生率越高，可提示臨床及早采取相應(yīng)的防治措施。

3.3 CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷和治療中的效用目前，DSA仍是臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用手段，尤其是3D-DSA技術(shù)的發(fā)展，空間分辨率進(jìn)一步提高，能清晰顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤頸、毗鄰血管、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系[10]，可同時(shí)行血管內(nèi)治療。但DSA屬有創(chuàng)檢查，出血后5h內(nèi)檢查危險(xiǎn)性大，可誘發(fā)或加重腦血管痙攣；只能顯示血管官腔的空間結(jié)構(gòu)而無(wú)法顯示血管壁鈣化、血管內(nèi)血栓情況及與周圍骨質(zhì)的關(guān)系；操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，使其應(yīng)用受到一定限制。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是無(wú)創(chuàng)技術(shù)的推廣，特別是64排以上螺旋CT、雙源CT的臨床應(yīng)用，腦CTA技術(shù)日益成熟，圖像后處理功能越來(lái)越強(qiáng)大，CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和治療方面發(fā)揮著更重要的作用。作為一種微侵襲血管病變檢查手段已被臨床所接受[11]。CTA能任意角度完整地顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、瘤頸、載瘤動(dòng)脈以及與周圍血管、腦質(zhì)和顱底骨質(zhì)的空間解剖關(guān)系，并能顯示瘤壁鈣化、腔內(nèi)血栓等，還可模擬手術(shù)入路，對(duì)臨床有指導(dǎo)作用。尤其是CTA檢查不受病情嚴(yán)重程度的限制[12]，對(duì)病情較重、暫不適于DSA檢查的SAH、高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂者及年老體弱者，可作為首選影像檢查方法[13]，為診治爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)急診和危重患者有利。但CTA在圖像處理時(shí)可能存在信息的丟失和圖像的變形失真，不能像DSA能動(dòng)態(tài)顯示血流情況，也不能顯示細(xì)小血管，有待于CT和軟件技術(shù)的進(jìn)一步提高。

綜上所述，ASAH在CT上出血分布有一定的特征性，更能顯示顱內(nèi)血腫、腦積水等，可依據(jù)SAH的分布、多少、腦內(nèi)血腫的部位，推測(cè)腦動(dòng)脈瘤的位置；可幫助臨床確定有無(wú)并發(fā)癥及其程度，對(duì)SAH進(jìn)行分級(jí)，有助于臨床及早采取有效的防治措施；CT聯(lián)合CTA有利于腦動(dòng)脈瘤的早期診斷，可作為最佳篩查手段，對(duì)治療決策的選擇、治療方案的制定、預(yù)后的預(yù)測(cè)具有重要臨床意義。

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