MIPPO技術(shù)結(jié)合鋼板前置治療肱骨中下段骨折

（泰州市姜堰中醫(yī)院，江蘇泰州225300）

摘要：目的 探討應(yīng)用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO) 技術(shù)結(jié)合鋼板前置治療肱骨中下段骨折的方法及療效。方法 采用 MIPPO 技術(shù)結(jié)合鋼板前置治療肱骨中下段骨折12 例，從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及并發(fā)癥等方面進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間75 min，術(shù)中平均出血量175mL，術(shù)后隨訪 6~18個(gè)月，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為16.2w (12~33w)。肩關(guān)節(jié)功能按 Neer 評(píng)分優(yōu)10例，良2 例; 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照 Mayo評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)9例，良2例，可1 例。術(shù)后切口均 I 期愈合，無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷者。結(jié)論 MIPPO技術(shù)結(jié)合鋼板前置來治療肱骨中下段骨折是一種值得推廣的技術(shù)。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；肱骨干；骨折

肱骨干骨折是骨科常見的損傷，隨著手術(shù)治療的增多，骨不連以及橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥也隨之增加。解剖及臨床研究表明肱骨干中下段骨折采用MIPPO技術(shù)結(jié)合鋼板前置來治療，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率比較高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。2010年10月~2013年8月我院采用MIPPO技術(shù)結(jié)合鋼板前置治療肱骨中下段骨折12例，療效滿意。

1資料與方法

1．1一般資料本組 12 例患者中男 7 例，女5例; 年齡 24~72 歲，平均48歲，左側(cè)9例，右側(cè)6例；受傷原因: 摔傷7例，車禍傷5 例，砸傷3 例；單純肱骨骨折9例，復(fù)合傷3例;閉合性骨折10例，開放性骨折2例為 Gustilo l型，合并內(nèi)科疾病者3例。

1．2方法麻醉起效后患者取仰臥位， 保持患肢外展90°前臂外旋位，于肘部屈側(cè)皮膚橫紋上方 2~5cm 處作一長約 5cm 縱行切口， 經(jīng)肱二頭肌外側(cè)緣間隙進(jìn)入，顯露肱肌并將肱肌遠(yuǎn)端 l/3 縱向劈開以顯露肱骨前面，肌皮神經(jīng)與劈開的肱肌內(nèi)側(cè)部一起牽向內(nèi)側(cè)，肱肌外側(cè)部可作為緩沖物保護(hù)橈神經(jīng)，如果骨折線比較接近髁上部位，切口及人路可向遠(yuǎn)端延伸；近端取前側(cè)肱二頭肌和三角肌間隙作皮膚小切口長約3cm，分離達(dá)骨質(zhì)；兩端切口均獲得顯露后，用窄的骨膜剝離器沿肱骨干前側(cè)作肌下隧道達(dá)遠(yuǎn)端切口，將一窄4.5 mm動(dòng)力加壓鋼板（LCP）自近段小切口插人，置于肱骨干前側(cè)，肱肌深面，遠(yuǎn)端位于冠狀窩的上緣，近端位于大結(jié)節(jié)嵴延長線的骨皮質(zhì)。C臂透視下間接復(fù)位，確認(rèn) LCP 位于肱骨前方后，將其通過兩根細(xì)的克氏針臨時(shí)固定于肱骨， 在套筒引導(dǎo)下固定鎖定螺釘，遠(yuǎn)、近端分別用3枚螺釘固定，所有固定完成并經(jīng)C臂透視確認(rèn)后，閉合切口，常規(guī)留置引流；如術(shù)中間接復(fù)位不理想，則于骨折斷端行小切口切開復(fù)位，盡量保護(hù)骨折端的骨膜和軟組織血運(yùn)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后48h拔除引流、預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后 2、4、8、12、16 w常規(guī)隨訪進(jìn)行攝片及臨床體檢，記錄每次隨訪時(shí)的肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定，肘關(guān)節(jié)功能用Mayo 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。根據(jù) X 線及臨床體檢判定骨折愈合時(shí)間。

2結(jié)果

術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間75min，術(shù)中平均出血量175ml，術(shù)后隨訪 6~18個(gè)月，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為16.2w (12~33w)。肘關(guān)節(jié)屈曲 130°~145°，伸直 0°~5°，肩關(guān)節(jié)外展90°上舉145°~165°肩關(guān)節(jié)功能按 Neer 評(píng)分優(yōu)10例，良2 例; 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照 Mayo評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)9例，良2例，可1 例 。術(shù)后切口均 I 期愈合，無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷者。

3討論

3.1橈神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)橈神經(jīng)起源于臂叢后束，在肱骨上段經(jīng)肩胛下肌、大圓肌和背闊肌表面斜向外下，在肱骨中段橈神經(jīng)的走行有其特點(diǎn)， 橈神經(jīng)進(jìn)入肱骨后方的橈神經(jīng)溝， 沿神經(jīng)溝自后上而下行，繞過肱骨外側(cè)緣，穿外側(cè)肌間膈轉(zhuǎn)向前方， 沿肱橈肌和肱肌之間下行并逐漸遠(yuǎn)離肱骨。因而橈神經(jīng)在肱骨中段緊貼肱骨，在中下段神經(jīng)相對(duì)固定。安智全等通過在尸體上采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定結(jié)合鋼板前置研究發(fā)現(xiàn)上臂近段三角肌和肱二頭肌間隙表面僅覆蓋有皮膚和皮下組織。經(jīng)此部位的小切口插人鋼板后，鋼板近端位于肱二頭肌長頭和肌皮神經(jīng)的外側(cè)。鋼板絕大部分為肱肌覆蓋，與橈神經(jīng)沒有直接接觸。前臂旋后位，橈神經(jīng)在穿經(jīng)外側(cè)肌間隔和冠狀窩上緣水平與鋼板外側(cè)緣之間的距離分別為(16.5±8.1)和(5.4±1.2)mm，此結(jié)果為采用MIPPO技術(shù)治療肱骨中下段骨折提供了技術(shù)和理論支持。

3.2前方手術(shù)入路存在的問題 ①由于肱骨下段前傾角以及不是很平坦的大結(jié)節(jié)嵴延深部的存在，使鋼板的放置有一定的困難，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整鋼板的位置，甚至鋼板適當(dāng)?shù)乃苄裕瑢?duì)于初次采用此技術(shù)者費(fèi)時(shí)較長；②肱骨是偏心負(fù)荷的骨， 骨折后由于應(yīng)力作用， 承受更多的是拉伸應(yīng)力，在此狀態(tài)下其張力側(cè)在肱骨的前外側(cè)或后方，因此作為張力帶鋼板，理想的位置應(yīng)是放在肱骨的張力側(cè)。實(shí)際上， 肱骨的張應(yīng)力量相當(dāng)?shù)牡停刹蛔裱瓘埩Ч潭ㄔ瓌t；③因手術(shù)操作已達(dá)肘關(guān)節(jié)前方， 有可能因軟組織粘連、攣縮而影響肘關(guān)節(jié)伸屈功能。但關(guān)節(jié)功能是否受影響主要與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、過久制動(dòng)造成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連、攣縮有關(guān)。肱骨中下段骨折屬關(guān)節(jié)外骨折，若手術(shù)適應(yīng)證選擇適當(dāng)，固定堅(jiān)強(qiáng)牢固， 術(shù)后固定時(shí)間短， 早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉， 不應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)的功能造成明顯影響。

3.3手術(shù)適應(yīng)癥的選擇解剖學(xué)研究表明此方法用于治療肱骨干自三角肌止點(diǎn)到冠狀窩60mm的簡單或粉碎性骨折。我們認(rèn)為MIPPO技術(shù)治療肱骨干骨折最佳的適應(yīng)證是不伴有橈神經(jīng)損傷的單純新鮮的肱骨干中下1/3 骨折，對(duì)于合并橈神經(jīng)損傷者有文獻(xiàn)報(bào)道采用此技術(shù)，但是否加重橈神經(jīng)癥狀以及術(shù)中是否要另做切口進(jìn)行橈神經(jīng)探查，尚未做進(jìn)一步說明，故對(duì)于此類患者最好采用后側(cè)或者前外側(cè)入路。

3.4手術(shù)技巧以及注意事項(xiàng)手術(shù)技巧：將前臂保持在旋后位，使橈神經(jīng)移向外后側(cè)，從而增大其與切口距離；在做骨膜外隧道時(shí)可以肘關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲保持在60°~80°左右，減少屈肌的張力，用窄的骨膜剝離器沿肱骨縱軸或者偏內(nèi)側(cè)方向進(jìn)入，使用拉鉤時(shí)動(dòng)作要輕柔，以減少橈神經(jīng)機(jī)械牽拉的風(fēng)險(xiǎn)。LCP 固定本質(zhì)上相當(dāng)于一個(gè)內(nèi)支架，其復(fù)位作用有限 ，因此骨折的間接復(fù)位最好在鋼板插人前完成。我們的經(jīng)驗(yàn)是在上臂外側(cè)使用單臂外固定架進(jìn)行骨折復(fù)位并臨時(shí)固定，隨后LCP由前方插人及固定。此外， 當(dāng)骨折累及肱骨近端 l/3 時(shí)，近端 LCP需要通過三角肌下間隙固定在肱骨近端前內(nèi)側(cè)面，為防止近端超過小結(jié)節(jié)水平引起的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及損傷肩袖。對(duì)于沒有準(zhǔn)備支架者可以采用經(jīng)皮的克氏針來輔助復(fù)位。

注意事項(xiàng)：①術(shù)前充分準(zhǔn)備，必要時(shí)輔助小切口復(fù)位;②力求鋼板置于骨干的中央不存在骨折端的側(cè)方移位、無短縮及旋轉(zhuǎn)畸形;③鋼板不能放置過低，以免影響肘關(guān)節(jié)屈曲功能；④LCP以中性方式固定，無需加壓，最遠(yuǎn)端的一枚螺釘稍斜向近段 ，以免螺釘進(jìn)人鷹嘴窩，影響伸肘。

3.5此技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):①切口解剖標(biāo)志清晰，從肌間隙進(jìn)入，創(chuàng)傷小出血少，無需暴露神經(jīng)，避免鋼板和橈神經(jīng)直接接觸，降低了醫(yī)源性損傷幾率；②鋼板相當(dāng)于內(nèi)置外固定支架，不與骨質(zhì)直接接觸，減少對(duì)局部血液供應(yīng)干擾；③ 間接復(fù)位，不需要?jiǎng)冸x骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)影響小，骨折愈合率高，感染率低；缺點(diǎn)：①采用間接復(fù)位較為困難，需要多次透視調(diào)整位置；②遠(yuǎn)端切口靠近肘窩，是否影響肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需要大樣本的比較[1-3]。

總之，MIPPO技術(shù)結(jié)合鋼板前置來治療肱骨中下段骨折有效地避免橈神經(jīng)損傷，使患肢早期進(jìn)行功能鍛煉， 極大地提高了骨折的愈合與關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，是一種值得推廣的技術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]余洋，樊效鴻，陳日高，等.MIPPO技術(shù)治療肱骨干骨折的安全性及臨床療效評(píng)估.第十九屆全國中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)術(shù)討論會(huì)論文匯編[C].2012;102-103.

編輯/哈濤