鹽酸司維拉姆聯(lián)合小劑量骨化三醇沖擊治療血液透析患者重度繼發(fā)性甲旁亢

摘要：目的 觀察鹽酸司維拉姆(Renagel)聯(lián)合骨化三醇沖擊對重度繼發(fā)性甲旁亢患者的療效及副作用。方法 選取我院血液凈化中心40例并發(fā)重度繼發(fā)性甲旁亢的維持性血液透析患者，隨機分為觀察組(口服鹽酸司維拉姆聯(lián)合骨化三醇沖擊治療組)18例和對照組(口服碳酸鈣聯(lián)合骨化三醇沖擊治療組)22例，觀察組給予鹽酸司維拉姆（Renagel）800mg，1次/d，并予骨化三醇（羅蓋全）1.0μg，2次/w沖擊治療，對照組給予碳酸鈣D（凱思立） 500mg，3次/d聯(lián)合骨化三醇1.0μg，2次/w沖擊治療，總療程為8w，分別于治療后1w、2w、4w和8w監(jiān)測兩組患者血鈣、血磷、iPTH及血尿酸水平、并記錄患者的不良反應。結(jié)果 司維拉姆組2個月后血磷、iPTH及均較治療前明顯下降。提示觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，觀察組和對照組治療后血尿酸均有所下降，但觀察組的下降值明顯高于對照組。結(jié)論 鹽酸司維拉姆聯(lián)合聯(lián)合小劑量骨化三醇沖擊對治療嚴重SHPT療效優(yōu)于碳酸鈣D聯(lián)合骨化三醇，并能明顯降低患者體內(nèi)的血尿酸水平。

關鍵詞：鹽酸司維拉姆；維持性血液透析；血尿酸

隨著血液透析技術的逐漸進步，維持性血液透析（MHD）患者的壽命不斷延長，但同時隨著透析治療時間的延長，MHD患者礦物質(zhì)和骨異常（mineral and bone disorder，MBD）的發(fā)生率逐漸升高，且程度逐漸加劇，已成為MHD患者最重要的并發(fā)癥之一[1]，MBD包括鈣、磷、維生素D代謝障礙和繼發(fā)甲狀旁腺機能亢進 (secondary hyperparathyroidism，SHPT)等表現(xiàn)。現(xiàn)已明確，MBD是MHD患者生活質(zhì)量下降以及導致死亡的重要原因之一。骨化三醇是當前比較成熟的治療SHPT的重要藥物，近年來，陸續(xù)有報道應用骨化三醇沖擊治療SHPT，但誘發(fā)高鈣血癥和加劇高磷血癥是沖擊治療的常見副作用；MBD的另一重要冶療措施是使用磷結(jié)合劑降低血磷水平，而當前國內(nèi)常規(guī)應用的磷結(jié)合劑仍為含鈣磷結(jié)合劑，在大劑量骨化三醇沖擊治療的同時應用含鈣磷結(jié)合劑，高鈣、高磷和血鈣磷乘積升高的問題將更加突出。鹽酸司維拉姆是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，它未在中國市場上市但在國外已上市近20年，它能有效降低HD患者的血磷而又可以避免含鈣磷結(jié)合劑所致的高鈣血癥，此外，還有研究顯示，鹽酸司維拉姆還能有效降低MHD患者的血尿酸水平[2]。但鹽酸司維拉姆聯(lián)合小劑量骨化三醇沖擊治療MBD的療效和安全性如何？現(xiàn)罕見報道，本研究旨在對此問題作一探討。

1資料與方法

1.1一般資料選擇自2010年10月~2012年12月在本院血液透析中心維持血透合并重度SHPT的患者（iPTH>1000pg/ml）40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡（55.18±18.67）歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病7例，梗阻性腎病3例，多囊腎1例。

1.2方法 所有患者治療前均檢測血鈣、血磷、iPTH及血尿酸。均給予積極控制高磷食物的攝入。全部病例采用碳酸氫鹽透析，3次/w，4h/次，透析液鈣濃度為1.5mmol/L。透析器均使用聚砜膜透析器（日本旭化成APU-15u），均不復用。透析期常規(guī)使用低分子肝素抗凝。將所有患者分為觀察組(口服鹽酸司維拉姆聯(lián)合骨化三醇沖擊治療組)18例，和對照組(口服碳酸鈣聯(lián)合骨化三醇沖擊治療組)22例，觀察組給予鹽酸司維拉姆（Renagel，美國Genzyne Generals公司生產(chǎn)，患者自行從香港等地藥店購買）800mg，1次/d，餐中同服，并予骨化三醇（羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030491）1.0μg，2次/w沖擊治療；對照組給予碳酸鈣D（凱思立D，上海通用電氣藥業(yè)有限公司，國藥準字H200000670） 500mg，3次/d，聯(lián)合骨化三醇1.0μg， 2次/w沖擊治療，治療及觀察周期均為8w。

1.3檢測方法 治療前及治療后1w、2w、4w、6w、8w透析前空腹采血檢測血鈣、血磷、iPTH及血尿酸水平；同時動態(tài)記錄患者的不良反應，直至試驗結(jié)束。嚴重高鈣血癥定義為血鈣水平高于2.7mmol/L

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗 P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1鹽酸司維拉姆聯(lián)合小劑量骨化三醇沖擊治療MBD的療效 對照組有患者因副作用退出，觀察組患者均完成治療及隨訪，兩組患者觀察期間血生化指標和iPTH水平動態(tài)變化變化見表1。兩組患者治療前血鈣、血磷、iPTH及血尿酸水平比較均無顯著差異，治療后兩組患者的血鈣均有所上升，但對照組較觀察組上升明顯著；治療后兩組患者的血磷及iPTH均有所下降，觀察組較對照組下降更顯著，差異有統(tǒng)計學意義；治療后兩組患者的血尿酸均有所下降，但觀察組較對照組下降更顯著，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 鹽酸司維拉姆聯(lián)合小劑量骨化三醇沖擊治療MBD的副作用 見表2。

3討論

慢性腎功能衰竭早期機體就出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，輕度的高磷血癥即可引起低鈣血癥，當腎小球濾過率25ml/min時，通過低鈣及甲狀旁腺激素(PTH)水平繼發(fā)性增高，增加對1α-羥化酶的刺激使腎臟產(chǎn)生1，25-(OH)2D3以維持血鈣、磷的穩(wěn)定。隨著腎功能的進一步減退，低鈣血癥及高磷血癥加重而刺激甲狀旁腺分泌大量PTH，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[3]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥在臨床上常采用骨化三醇沖擊治療，由于活性維生素D3能促進腸道鈣磷吸收的增加，故治療過程中可能出現(xiàn)高鈣血癥及高磷血癥，高血磷能增加轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，鈣磷可沉積在心血管、腎等軟組織，誘發(fā)冠狀動脈、頸動脈及心臟瓣膜鈣化等病變[4]，大大增加了心血管疾病的風險，故合理調(diào)節(jié)磷代謝是降低這些疾病的發(fā)病率和患者死亡率的關鍵。MHD患者常常合并有高尿酸血癥，而高尿酸血癥可增加心血管疾病的風險，故減低MHD患者的血尿酸水平也極其重要。鹽酸司維拉姆是一種陽離子多聚體，屬于非鋁非鈣結(jié)合劑，主要成分是鹽酸多聚丙烯酰胺，可與磷結(jié)合。生理pH下其氨基幾乎完全質(zhì)子化，通過離子交換結(jié)合磷，在胃腸道內(nèi)水合膨脹成數(shù)倍于原體積的凝膠，具有高度親水性且不被腸道吸收，能與腸道中的磷酸與膽汁酸結(jié)合，然后隨糞便排出體外。臨床研究顯示鹽酸司維拉姆能有效防治血透患者的高磷血癥和腎性骨病，延緩血管鈣化的進展，提高MHD患者的生存率。本研究在對照比較兩組骨化三醇沖擊治療SHPT時，發(fā)現(xiàn)應用鹽酸司維拉姆組患者血磷、iPTH及血尿酸均較未用鹽酸司維拉姆組有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義。提示鹽酸司維拉姆對防治MHD腎性骨病患者的高磷血癥有顯著的療效，減少血管鈣化的發(fā)生，同時還能降低患者體內(nèi)的血尿酸水平，從而保護心血管系統(tǒng)功能。

參考文獻:

[1]王海燕，王梅.慢性腎臟病及透析的臨床指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:141-153.

[2]王海燕.腎臟病學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:76-80.

[3]張有平.骨化三醇聯(lián)合低鈣透析在維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者中的應用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學.2009(06):591-592.

[4]王志剛.血液凈化學[M].北京:北京科學技術出版社，2005:428-441.

編輯/許言