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    研究老年腦積水的臨床治療策略

    2014-12-31 00:00:00劉宇超
    醫(yī)學(xué)信息 2014年16期

    摘要:目的 研究我院老年性腦積水患者,分析其臨床診治措施。方法 對我院收治的154例相關(guān)性老年腦積水患者進(jìn)行臨床手術(shù)治療,分析其術(shù)后治療及臨床療效。結(jié)果 急性腦積水患者術(shù)后CT復(fù)查腦室系統(tǒng)恢復(fù)良好62例,好轉(zhuǎn)6例,總有效率100%;所有慢性腦積水患者術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)共計54例,其中感染15例,感染率達(dá)17.44%。結(jié)論 針對老年腦積水患者,神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水有著較為明顯的優(yōu)勢,而分流術(shù)在交通性腦積水中的療效要明顯優(yōu)于梗阻性腦積水,但仍需術(shù)者依據(jù)患者的具體病情、年齡和身體情況等選用。

    關(guān)鍵詞:老年;腦積水;神經(jīng)外科;治療

    腦積水為神經(jīng)外科常見病,其病因復(fù)雜,可由多種因素造成腦脊液在腦室系統(tǒng)中大量聚集,引發(fā)腦室擴(kuò)大,使腦組織受壓迫,而產(chǎn)生多種體征及腦部癥狀[1,2]?,F(xiàn)階段對腦積水治療多以手術(shù)為主,且有一定的療效保障,但相關(guān)手術(shù)方法多達(dá)數(shù)十種[3],本文回顧分析常用的幾種手術(shù)方法對急慢性腦積水老年患者的療效。

    1資料與方法

    1.1一般資料收集2010 年1月~2013年6月我院神經(jīng)外科老年腦積水患者154 例,其中男97例,女57例,年齡65~85歲,平均(72.25±9.74)歲; 急性腦積水68例,包括:高血壓腦出血破入腦室及腦室出血后24例,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后11例,外傷后腦內(nèi)血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血10例,外傷后后顱窩血腫11例,合并腦室積血的6例,單純蛛網(wǎng)膜下腔出血6例;慢性腦積水86例,后顱窩腫瘤31例,蛛網(wǎng)膜下腔出血史22例,高血壓腦出血病史12例,腦炎病史12例,外傷史7例,原因不明2例。對患者行腰椎穿刺檢查,腦脊液壓力在80~260 mmH2O,腦脊液蛋白含量<500 mg/L。最終經(jīng)MRI檢查證實慢性腦積水患者中交通性腦積水123例,梗阻性腦積水31例。

    1.2臨床癥狀患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐者143例(92.86%)、視乳頭水腫者124例(80.52%)、視力減退者58例(37.66%)、眼球震顫者38例(24.68%)、步態(tài)不穩(wěn)、記憶力障礙、共濟(jì)失調(diào)者77例(50.00%)、精神癥狀者4例(2.60%)。MRI檢測后可見病因包括松果體區(qū)占位性病變、三腦室內(nèi)膠樣囊腫、側(cè)腦室內(nèi)多發(fā)性室管膜增生、導(dǎo)水管狹窄、囊性顱咽管瘤、枕大孔區(qū)畸形術(shù)后、透明隔囊腫等。

    1.3方法記錄所有患者年齡、性別、并發(fā)癥、病因、腦積水類型、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、影像學(xué)資料、療效等。

    1.4手術(shù)方法①急性腦積水治療方案:采取及早行側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)、腰大池腦脊液持續(xù)外引流和反復(fù)腰穿放出腦脊液治療[4];少數(shù)患者伴有腦室積血,則采取同側(cè)側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù),常選擇側(cè)腦室額角做穿刺置管引流,留置管時間一般不超過7d,腦積水情況緩解后針對患者意識情況再治療,未緩解者可于對側(cè)行側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)再引流; 伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行腰大池腦脊液持續(xù)外引流,在患者耐受范圍內(nèi)盡量多地引出血性腦脊液,引流時嚴(yán)密觀察顱內(nèi)壓,防止出現(xiàn)不良反應(yīng),每日引流量控制在300~500ml,時間一般不超過2w,腦脊液引流量減少后即可拔除引流管;行腰穿放出血性腦脊液時應(yīng)緩慢放液,同樣在患者耐受范圍內(nèi)盡量放出腦脊液,1~2次/d,50~100ml/次,腦脊液清澈后停止放液,一般不超過10 d。②慢性腦積水治療方案:分流管采用美國Medtronic分流管,內(nèi)鏡系統(tǒng)采用德國蛇牌硬鏡操作系統(tǒng)。

    1. 5評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查分為三類結(jié)果:改善、無變化、加重。臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)、癥狀減輕、影像學(xué)檢查擴(kuò)張腦室較術(shù)前縮小為治療改善; 臨床表現(xiàn)、癥狀、影像學(xué)檢查腦室大小均無變化為治療無變化; 癥狀加重、顱內(nèi)壓升高、影像學(xué)檢查腦室擴(kuò)大為治療惡化[5]。

    1.6統(tǒng)計學(xué)處理對其我院神經(jīng)外科老年腦積水患者154例的臨床數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)統(tǒng)計采用χ2 檢驗。

    2結(jié)果

    2.1療效評價急性腦積水患者術(shù)后CT復(fù)查腦室系統(tǒng)恢復(fù)良好62例,好轉(zhuǎn)6例,總有效率100%,共有20例轉(zhuǎn)為慢性腦積水;慢性腦積水手術(shù)方法包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)及腦腫瘤切除術(shù),術(shù)后隨訪1~4年,療效評價標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)2~3級,無死亡事件,總有效率達(dá)82.56%。所有患者術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)共35例,其中感染15例,感染率達(dá)17.44%。見表1。

    2.2術(shù)后并發(fā)癥所有慢性腦積水患者術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)共計54例,其中感染15 例,感染率達(dá)17.44%。未出現(xiàn)危重癥反應(yīng)或死亡事件。見表2。

    2.3不同置管方法患者臨床療效比較采用側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)治療的42例患者中,傳統(tǒng)開腹置管組18例患者胃腸道癥狀多,癥狀重、持續(xù)時間長,療效差。

    3 討論

    腦積水病因復(fù)雜,臨床上以腦室系統(tǒng)與腰部蛛網(wǎng)膜下腔是否相通為標(biāo)準(zhǔn)分為梗阻性和交通性兩類,依據(jù)病情緊急情況分為急性、亞急性和慢性[6]。對于腦積水的治療總體以手術(shù)為主,方法可大體分為三類: ①針對病因的手術(shù);②減少腦脊液產(chǎn)生的手術(shù); ③腦脊液分流術(shù)[7]。腫瘤手術(shù)效果最為明確,解除梗阻快速,本研究中涉及顱窩腫瘤、小腦半球腫瘤、腦室腫瘤等多種類型,皆因腫瘤壓迫導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻引起的腦積水,在手術(shù)切除腫瘤后梗阻立即解除,故無需行分流術(shù),但因梗阻解除速度快,對腦灌流量影響較大,故術(shù)后并發(fā)癥少但程度較重。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)適用于各類腦積水,交通性腦積水和梗阻性腦積水均可行此類手術(shù),非腫瘤切除手術(shù)者多選擇此方法[8]。

    研究報道側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的局部皮膚感染率在20%左右[9]。老年人身體條件差,出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)相對較多。通過腰穿測量腦脊液壓力,有利于指導(dǎo)選擇不同分流管,老年患者一般選擇中壓分流管,但是有些老年患者,尤其是顱腦外傷術(shù)后、腦出血術(shù)后,行去骨瓣減壓術(shù)的患者,顱內(nèi)壓一般較低,部分患者應(yīng)該選擇低壓管。神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)是治療梗阻性腦積水較為常用的方法,與分流術(shù)相比,其建立的腦室通路更符合腦脊液的生理循環(huán)路徑,腦脊液在顱腔內(nèi)循環(huán)減少了低顱壓事件,且手術(shù)創(chuàng)傷小,通過內(nèi)鏡行手術(shù),屬于微創(chuàng)手術(shù)范圍,避開了腹腔手術(shù),無需放置引流管這都減少了患者感染概率,故其嚴(yán)重并發(fā)癥較分流術(shù)明顯減少。針對老年腦積水患者,神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水有著較為明顯的優(yōu)勢,而分流術(shù)在交通性腦積水中的療效要明顯優(yōu)于梗阻性腦積水,但仍需術(shù)者依據(jù)患者的具體病情、年齡和身體情況等選用。

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    編輯/王海靜

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