心理疏導聯(lián)合主動呼吸循環(huán)技術對拔管后患者的效果評價

摘要：目的探討心理疏導聯(lián)合主動呼吸循環(huán)技術對拔管后患者的效果評價。方法68例拔管患者隨機分為兩組，試驗組35例在拔管患者初期進行心理疏導和主動呼吸循環(huán)技術，對照組33例進行常規(guī)治療與護理，比較兩組病例72h內(nèi)呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征，動脈血氣分析，拔管失敗及再次插管率等。數(shù)據(jù)應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果與對照組比較，試驗組患者拔管后很快適應拔管不適，呼吸平穩(wěn)、SpO2顯著高于對照組，動脈血二氧化碳分壓PaCO2顯著低于對照組，患者初次拔管成功率和再次插管率顯著低于對照組。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。結(jié)論心理疏導和主動呼吸循環(huán)技術對拔管后患者不僅能增強呼吸肌能力，促進CO2排出，也能降低再次插管率，促進疾病的康復。

關鍵詞：心理疏導；主動呼吸循環(huán)技術；拔管；拔管成功率

有創(chuàng)機械通氣作為一種人工替代性通氣手段，普遍應用于由于各種原因引起的呼吸衰竭的治療，當患者病情穩(wěn)定，自主呼吸能力恢復到適當水平時，應及時撤離呼吸機，拔除氣管導管或氣切套管。但臨床發(fā)現(xiàn)約有13.5%~25%患者成功撤機后卻因拔管失敗需要再次插管[1，4]，而再次插管患者的死亡率則明顯上升。本研究對拔管患者初期進行心理疏導和主動呼吸循環(huán)技術（Active Cycle of Breathing Techniques ，ACBT）鍛煉，大大提高初次拔管成功率，取得了明顯的效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月～2013年12月應用有創(chuàng)機械通氣后拔管的住院患者68例作為研究對象，不含意識障礙及欠合作者，排除非計劃拔管（自行拔管或意外拔管）患者。其中經(jīng)口氣管插管的38例，經(jīng)鼻氣管插管的15例，氣管切開的15例；基礎疾病為慢性阻塞性肺部疾病的31例，腦梗塞的10例，心肺復蘇術后的3例，多發(fā)傷6例，腎功能障礙8例，重癥胰腺炎7例，農(nóng)藥中毒的3例?；颊唠S機分為試驗組與對照組。試驗組35例，年齡（61.5±7.2）歲，男性19例，女性16例，機械通氣時間為（12±6.2）d；對照組33例，年齡（53.6±6.6）歲，男性19例，女性14例，機械通氣時間（11±5.8）d。

1.2方法對照組：常規(guī)治療與護理；試驗組：拔管后24h加強心理疏導及進行主動呼吸循環(huán)技術。心理疏導內(nèi)容包括拔管的必要性、不適及24h護士床旁守候的意義等；主動呼吸循環(huán)技術（Active Cycle of Breathing Techniques，ACBT)）的方法[2]：患者雙膝屈起，一手放在胸部，一手放在臍部以感覺腹部起伏。吸氣時感覺胸部擴張，吸氣后屏氣3s，然后慢慢呼氣。做3～4次。完成2次深呼吸之后，用力呵氣1~2次，從中等肺活量開始持續(xù)到低肺活量呵氣，接著咳嗽或進行有效的咳嗽，隨后再行腹式呼吸、深呼吸，循環(huán)進行。

1.3拔管失敗的判定[3]拔管后給予氧療伴或不伴無創(chuàng)通氣48h內(nèi)出現(xiàn)病情惡化、呼吸困難，二氧化碳分壓PaCO2及氧分壓PaO2進行性上升或下降，需再次行氣管插管或插入氣管切開導管。

1.4再插管標準[4]①心跳呼吸驟停;②胸腹呼吸運動不協(xié)調(diào)或輔助呼吸肌參與;③大量誤吸或不能有效咳痰;④面罩吸氧時SaO2≤85%或PaCO2≥60mmHg;⑤血流動力學不穩(wěn)定。

1.5評價指標比較兩組病例72h內(nèi)呼吸頻率、心率、血氧飽和度（SpO2）等生命體征；動脈血氣分析（PaO2，PaCO2），拔管失敗及再次插管率等。

2結(jié)果

2.1兩組患者生命體征比較：與對照組比較，試驗組患者能很快適應拔管不適，平穩(wěn)呼吸、SpO2顯著高于對照組，動脈血二氧化碳分壓PaCO2顯著低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表1。

2.2兩組患者拔管失敗率及再次插管率比較，見表2。

3討論

主動呼吸循環(huán)技術(ACBT)[2]起源于新西蘭，不僅包括用力呼氣技術，而且強調(diào)了胸廓擴張訓練的應用以及呼吸控制的必要性，是一種可變化的彈性治療方法，目前已在國外應用于COPD等疾病的肺康復治療。Hristara-Papadopoulou A等[5]將45例肺囊性纖維化患兒隨機分為常規(guī)體位引流組和ACBT治療組，結(jié)果顯示兩組患兒痰液總量無差異，但采用ACBT治療組患兒痰液粘稠度降低，易于咳出。因此，ACBT有利于小氣道分泌物排除，促進粘膜的清除能力。本研究將心理疏導與主動呼吸循環(huán)技術聯(lián)合應用于拔管患者，緩解患者拔管初期的緊張恐懼心理，增強信心，有效地降低再次插管率。

3.1耐心疏導患者，了解其需求，提高認知程度 拔管初期因呼吸方式的突然改變，部分患者會出現(xiàn)緊張，恐懼，呼吸淺促甚至紊亂，影響拔管成功率。護士應主動關心患者，了解其心理和關心的問題，指導患者進行深呼吸功能鍛煉，平穩(wěn)呼吸及有效咳痰，以緩解患者緊張、恐懼心理。在拔管后24h內(nèi)加強監(jiān)護，針對患者不同認知水平，耐心解釋拔管的必要性和目的，告訴患者拔管是病情好轉(zhuǎn)的標志，必要時延長家屬陪伴時間，給與患者信心和鼓勵。

3.2指導呼吸功能鍛煉，增強呼吸肌能力，促進肺功能恢復 危重癥患者剛拔管時肺功能還處于恢復階段，呼吸肌收縮效率降低，氣道阻力增加，使肺和胸廓的順應性降低，通過主動循環(huán)技術中的深呼吸鍛煉，能增強呼吸肌能力，有效提高通氣量，增加肺泡通氣量，降低氧的消耗，改善氣促和缺氧的癥狀。因此患者拔管后初期在控制感染和增強營養(yǎng)的基礎上，要鼓勵其進行呼吸功能鍛煉，增強自主呼吸能力，促進肺功能恢復。

3.3清除氣道分泌物，減少CO2潴留，有效降低再次插管率 本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者拔管失敗原因不盡相同：試驗組75%以上是因為血流動力學不穩(wěn)定，心功能不全導致拔管失敗或再次插管；對照組則約45%是因為氣道分泌物潴留與清除障礙，32%是因為CO2潴留導致拔管失敗甚至再次插管。這是因為拔管后患者氣道狹窄、萎陷、分泌物增多，部分患者咳痰無力或無效咳痰，痰液在氣道內(nèi)潴留不能咳出，呼吸費力，增加了患者不適感甚至瀕危感，而ACBT中的用力呵氣技術，使胸內(nèi)壓力下降，產(chǎn)生較小的氣道擠壓力，呵氣時，呼吸道管壁會產(chǎn)生內(nèi)在的振動，有效松動痰液，有利于痰液的清除，大大提高了拔管成功率，再次插管率明顯降低。

在研究中，我們發(fā)現(xiàn)試驗組對疾病的認識及態(tài)度已從原來的未知和被動轉(zhuǎn)化為對疾病的預防、治療有所了解，主動配合治療和護理，自覺鍛煉。通過對部分出院患者的隨訪，了解到試驗組52%患者出院后仍然堅持呼吸功能鍛煉，并指導患者繼續(xù)鍛煉，合理用氧，按時服藥等，使患者日常生活中仍能得到醫(yī)療指導和整體護理。

參考文獻:

[1]M urayama S，Sakai S，Soeda H，eta.l Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients:HRCT characteristics[J].Clin Imaging，2004，28:191-195.

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[3]田蓉，梁建峰，馮俐，等.自主呼吸試驗在機械通氣脫機過程中應用[J].國際呼吸雜志，2009，29(21):1321-1324.

[4]Fox DL ， Muller N L.Pulmonary cryptococcosis in immuno competent patients:CT findings in 12 patients[J].AJP Am J Roentgeno， 2005，185:622-626.

[5]Hristara-PapadopoulouA，Tsanakas J.Results of active cycle of breathing techniques and conventional physiotherapy in mucociliary clearance in children with cystic fibrosis[J].Hippokratia 2007，11(4):202-204.

編輯/申磊