醫(yī)院自身輸血率低的原因分析與對策

摘要：自身輸血已被公認為最安全有效的輸血方法，在國外已廣泛開展應(yīng)用。但是，大部分醫(yī)護人員對自身輸血的認知度卻非常低，應(yīng)用就更低。自身輸血率低的原因包括衛(wèi)生行政部門重視不夠，醫(yī)院缺乏動力、性價比低，缺乏對自身輸血的認知，輸血科缺少輸血技術(shù)方面的人才，及自身輸血的并發(fā)癥。筆者認為應(yīng)該多措并舉，從領(lǐng)導(dǎo)重視、完善管理，開展多種形式的自身輸血宣傳工作，完善自身輸血設(shè)備和技術(shù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高醫(yī)護人員的自身輸血知識等四個方面綜合應(yīng)用實施，即可杜絕輸異體血傳染疾病又節(jié)約了大量寶貴的血液資源，也減少患者醫(yī)療費用和國家醫(yī)療資源。

關(guān)鍵詞：自身輸血率；原因；對策；性價比

Cause Analysis and Countermeasures of the Low Rate of Autotransfusion in Hospital

ZOU Tao，LIU Ming-li

(Jingzhou City Blood Center，Jingzhou 434000，Hubei，China)

Abstract：Autotransfusion has been recognized as the safest and most effective blood transfusion method and has been applied in foreign countries widely.However，in China most medical staff have little knowledge of Autotransfusion and a lower degree of applied ability.The reasons why Autotransfusion is rarely been applied include:insufficient attention from the health administrative departments;lack of motivation from hospitals;the high cost and price;little awareness of Autotransfusion in the public;lack of technical resources in the field; and the complications of the Autotransfusion.The author thought four measures should be taken:the managers'attention， improving management;publicizing Autotransfusion in a variety forms;improving the equipment and technology to reduce the incidence of complications and enhance staff's acknowledge for Autotransfusion.Then we can prevent the Infectious diseases caused by allogeneic blood transfer，save a lot of valuable blood resources，and also reduce the cost and save national health resources.

Key words：Autologous blood transfusion rate;Reason;Countermeasures;Cost performance

自身輸血技術(shù)的出現(xiàn)距今已有近 100多年的歷史，發(fā)展至今已被公認為最安全有效的輸血方法， 在國外已廣泛開展應(yīng)用。在我國改革開放初期自身輸血的應(yīng)用曾一度引起專家、學(xué)者的廣泛興趣，主要是個別患者由于輸注異體血而感染乙肝等疾病。但是，大部分醫(yī)護人員對自身輸血的認知度卻非常低， 自身輸血在荊州市并未得到有效推廣。2012年荊州市二級以上醫(yī)院臨床手術(shù)科室用血為22934.5U（紅細胞類）， 其中自身輸血僅1030.5U（儲存式80.5 U、稀釋式49.5 U、回收式900.5 U），自身輸血率僅占4.49%。通過對自身輸血率低的原因分析，找出解決方法，使自身輸血技術(shù)更好地應(yīng)用于臨床。

1自身輸血率低的原因

1.1衛(wèi)生行政部門重視不夠2011年衛(wèi)生部的《醫(yī)療質(zhì)量萬里行》檢查中涉及到自身輸血，但是沒有提出要求。自身輸血未能引起各級醫(yī)院的重視，醫(yī)院日常管理中，在對醫(yī)護人員考核、 晉升中，沒有是否開展自身輸血的具體指標。各級領(lǐng)導(dǎo)只是重視成分輸血， 要求三級醫(yī)院成分輸血率95%以上，二級醫(yī)院90%以上，而對自身輸血很少提及，醫(yī)護人員缺乏對輸血技術(shù)、自身輸血的相關(guān)知識。

1.2醫(yī)院缺乏動力、性價比低隨著人們對輸血知識的不斷提高，輸注異體血可能引起感染肝炎、HIV、梅毒等疾病，及免疫功能抑制等方面問題，安全輸血措施的實施成本在不斷增長，及異體輸血引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥治療的相應(yīng)費用也在不斷增加。尋找新的輸血安全策略、并最大限度的減少異體輸血已是勢在必行。作為異體輸血重要替代手段之一的自身輸血，其所提供的血液安全性高、并可減少異體輸血產(chǎn)生的直接或間接費用，但是自身輸血也額外增加了自身血的采集、收集、制備和回輸血等費用，在應(yīng)用過程中需要充分考慮。因此，醫(yī)、患雙方對兩者的成本效益進行比較，更愿意使用異體輸血。

傳統(tǒng)廣泛應(yīng)用的性價比，主要是采用直接產(chǎn)生的費用計算來評估自身輸血與異體輸血的性價比，這當(dāng)中包括血液采集、血型及交叉配血檢測、輸血前傳染因子檢測、并發(fā)癥防治等費用。但是實際上，自身輸血與異體輸血所產(chǎn)生的各項直接或間接費用的采用，取決于醫(yī)、患雙方的主觀認識，往往難以估算或精確計算。醫(yī)院認為，以儲存式自身輸血為例，開展一次收費僅30元（湖北物價），患者要在手術(shù)前3~5d儲存自身血液，影響病床周轉(zhuǎn)率，另外自身儲存血，醫(yī)院不能收取患者的血型及交叉配血檢測、輸血前傳染因子檢測等費用，減少醫(yī)院的收入；對患者來說，要在手術(shù)前3~5d儲存自身血液，增加住院時間和費用，不劃算。如果開展回收式自身輸血，設(shè)備成本太高（25~60萬元）、一次性耗材、藥品成本太貴（1000~1500元），占用醫(yī)院的醫(yī)療資源太多，如同樣一臺手術(shù)，實施回收式自身輸血，則需要多配備1~2人，\"得不償失\"。 因此醫(yī)院缺乏動力去開展，認為不賺錢，自身輸血沒有經(jīng)濟效益，還增加了醫(yī)生的工作負擔(dān)，性價比不高。

1.3缺乏對自身輸血的認識在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，相互信任度不高的情況下，就外科醫(yī)生而言，擔(dān)心在自己患者身上開展自身輸血會不會出問題，出了問題誰負責(zé)。在很多地方，自身輸血還不能報銷，在醫(yī)保政策上沒有得到鼓勵，而異體輸血可以報銷。同時，自身輸血涉及多學(xué)科知識，需要做很多項檢查，并有適應(yīng)癥的規(guī)定。任何一個環(huán)節(jié)出了差錯，都要由醫(yī)生自己來承擔(dān)，所以很多醫(yī)生不愿冒險。許多患者及家屬精打細算后，也感到\"不劃算\"，按目前醫(yī)院用血收費標準，輸1U血液收費在320~350元，輸3U血液最多1050元。患者及家屬認為，自己是身體有病才來住院做手術(shù)，現(xiàn)在倒好做手術(shù)前還要抽自己的血，這會不會傷害身體？手術(shù)后是否難以恢復(fù)。另外患者還認為自己生病了，血液就不健康，不愿意配合醫(yī)生采用自己的血液，因此臨床醫(yī)生開展自身輸血難度比較大。再就是醫(yī)務(wù)人員及患者家屬對輸異體血的風(fēng)險缺乏認識，對異體輸血傳播肝炎、HIV、梅毒等疾病，及免疫調(diào)節(jié)等方面認識還處在較低水平，有待提高。

1.4輸血科缺少輸血技術(shù)方面的人才輸血科工作人員的輸血技術(shù)知識有待提高，自身輸血相關(guān)知識相對滯后，缺少輸血技術(shù)方面的人才。輸血科工作人員大多數(shù)都是學(xué)臨床檢驗專業(yè)，沒有學(xué)臨床醫(yī)療專業(yè)的學(xué)科帶頭人開展自身輸血研究和實踐，醫(yī)院輸血科的權(quán)威性不夠，無法指導(dǎo)本院的臨床用血工作。

1.5自身輸血的并發(fā)癥自身輸血的并發(fā)癥主要發(fā)生在回收式自身輸血，其并發(fā)癥有:①游離血紅蛋白與腎功能衰竭，血液與空氣接觸、 負壓抽吸、湍流、泵的旋轉(zhuǎn)等因素而形成泡沫，可引發(fā)血細胞損傷破壞，生成細胞碎片，產(chǎn)生大量游離血紅蛋白，可能會沉積在腎小管內(nèi)，進而導(dǎo)致腎功能衰竭。②凝血障礙與DIC，主要來自紅細胞釋放的前凝物質(zhì)磷脂，以及凝血因子減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，回收過程導(dǎo)致的血小板損害等。 理論上回輸這樣的回收血液可引起血管內(nèi)播散性凝血。③血小板減少癥和血小板功能障礙，血小板減少癥的發(fā)生與回輸自體血的次數(shù)和量有關(guān)， 回收的血液經(jīng)與體腔漿膜接觸和洗滌處理等過程， 血小板的聚集消耗和清除， 使血小板數(shù)量明顯下降; 同時與血小板自身功能的改變也有關(guān)系， 接觸了漿膜的血小板可以發(fā)生不可逆性的聚集， 血小板的功能發(fā)生了變化[1]。

2對策

2.1領(lǐng)導(dǎo)重視、完善管理機制衛(wèi)生行政部門應(yīng)將自身輸血工作納入到醫(yī)院綜合目標考核范圍， 引起領(lǐng)導(dǎo)重視；同時作為醫(yī)護人員考核、 晉升的指標。組織對醫(yī)務(wù)人員開展不同層次、 不同渠道、 多樣化的培訓(xùn)， 強化自身輸血意識，以提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。醫(yī)院臨床輸血管理委員會，應(yīng)承擔(dān)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血、自身輸血的教育和培訓(xùn)。提高輸血科醫(yī)生的輸血技術(shù)知識和能力，指導(dǎo)臨床輸血和開展自身輸血。自身血回輸在技術(shù)標準、診療適應(yīng)癥、操作規(guī)范等方面，還沒有形成一整套規(guī)范，衛(wèi)生行政部門也沒有診療指南規(guī)范。有了規(guī)范，醫(yī)保定價就有了依據(jù)，自身輸血就能向前大大推進一步。衛(wèi)生行政部門應(yīng)與物價管理部門協(xié)商出臺合理的自身輸血收費標準，降低醫(yī)療儀器、耗材、藥品等費用，推動自身輸血的臨床應(yīng)用，節(jié)約有限的血液資源，緩解臨床用血的緊張局面。

2.2提高醫(yī)護人員的自身輸血知識，及開展多種形式的宣傳對醫(yī)生、護士、麻醉師、輸血科(血庫)工作人員開展多樣化的再教育培訓(xùn)， 以提高醫(yī)護人員的整體素質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬對自身輸血方面的知識知之甚少，可通過對醫(yī)務(wù)人員交流，短期培訓(xùn)班或輸血技術(shù)交流會等形式提高醫(yī)務(wù)人員。或到自身輸血工作開展好的醫(yī)院學(xué)習(xí)或進修，掌握自身輸血的各項操作技術(shù)，提高輸血科在醫(yī)院的地位，賦予輸血科更多的職責(zé)，培養(yǎng)輸血科學(xué)科帶頭人。通過傳幫帶的形式，傳給其他醫(yī)務(wù)人員。只有醫(yī)務(wù)人員熟練掌握自身輸血知識及自身輸血意識提高了，才有能力向患者及家屬宣傳解釋自身輸血的好處?？梢岳檬中g(shù)科室的宣傳欄、櫥窗、宣傳單（冊）等宣傳手段，宣傳自身輸血的三種方式，適應(yīng)癥，輸異體血可能引發(fā)感染肝炎、艾滋病、梅毒等疾病的風(fēng)險。有資料顯示，接受異體輸血患者手術(shù)后感染和腫瘤復(fù)發(fā)的發(fā)生率均較未輸血及自身輸血者高，即自身輸血能避免異體輸血的免疫調(diào)節(jié)作用、減少手術(shù)后感染和腫瘤復(fù)發(fā)。癌癥患者也可以受益于自身輸血， 從而避免輸異體血導(dǎo)致的免疫抑制效應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)或擴散機會[2]。有利于解決稀有血型 、意外抗體等患者手術(shù)用血[3]；自身輸血因反復(fù)采血可刺激紅細胞再生， 使患者術(shù)后造血速度比術(shù)前加快，有利患者的手術(shù)傷口愈合。

2.3完善自身輸血設(shè)備和技術(shù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生針對術(shù)中回收血輸注達到一定量時，可引發(fā)游離血紅蛋白與腎臟毒性、凝血障礙與DIC、血小板減少癥和血小板功能障礙、微血栓等自身輸血的并發(fā)癥，可以通過預(yù)防的措施加以解決。如適當(dāng)降低吸引壓力，可減少紅細胞的破壞；有專家建議每回輸3000ml的回收血液時需補充3U新鮮冰凍血漿和12U血小板為避免凝血異常的發(fā)生[4]。

綜上所述， 從行政管理、輸血技術(shù)專業(yè)知識、經(jīng)濟收入、風(fēng)險意識等方面因素，已明顯制約醫(yī)院自身輸血的開展和應(yīng)用。醫(yī)院開展自身輸血這項業(yè)務(wù)遠比從血站拿血要麻煩得多，自身輸血要推廣，首先是領(lǐng)導(dǎo)要重視，醫(yī)務(wù)人員要提高認知度；衛(wèi)生行政部門需加大宣傳培訓(xùn)力度。自身輸血有很好的發(fā)展前景，主要在于輸入的是患者本人的血液， 因此可以避免異體輸血所帶來的血源性病原體的輸血傳播，免疫性的溶血、發(fā)熱、過敏、移植物抗宿主病等不良反應(yīng)，同時也可以避免發(fā)生異體輸血時，人為因素及交叉配血失誤。自身血回輸可免去作血型檢測與交叉配血， 并在短時間內(nèi)獲得多量血液， 省時方便，是最安全有效的輸血方式，即可杜絕輸異體血傳染疾病又節(jié)約了大量寶貴的血液資源，也減少患者醫(yī)療費用和國家醫(yī)療資源。

參考文獻：

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編輯/王海靜