臨床路徑在骨科規(guī)范化培訓教學中的應(yīng)用

摘要：目的探討臨床路徑在骨科規(guī)范化培訓教學中的應(yīng)用效果。方法將在科室輪轉(zhuǎn)的160名住院醫(yī)師隨機分成兩組，分別采用臨床路徑教學和傳統(tǒng)教學。培訓結(jié)束后，進行理論、臨床操作及臨床病例分析考核，并進行比較。結(jié)果臨床路徑教學組各項成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組(P<0．05)。結(jié)論臨床路徑在骨科規(guī)范化培訓教學中可以提供標準的學習流程，建立科學的臨床思維能力，提高臨床操作安全性。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；規(guī)范化培訓；骨科

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國高等醫(yī)科院校畢業(yè)生走上臨床工作崗位后接受繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)院培養(yǎng)高、精、尖醫(yī)學人才的重要手段和必經(jīng)途徑。我國于2002年之后逐步在全國范圍內(nèi)得到推廣[1-2]。骨科是一個專業(yè)性很強的臨床二級學科，具有疾病分類復(fù)雜、病種繁多、治療方案復(fù)雜等特點。早期階段，規(guī)范化培訓住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到骨科開始臨床工作后，因工作量大，任務(wù)繁重，容易出現(xiàn)培訓目的不明確，工作重點模糊，態(tài)度消極被動等問題。2009年國家頒布了107類疾病的臨床路徑，并在2011年進一步擴大病種范圍。結(jié)合骨科臨床路徑的實際應(yīng)用情況，我們將其引入到規(guī)范化培訓的教學工作中，并和傳統(tǒng)的教學進行比較，探討臨床路徑教學法對骨科規(guī)范化培訓教學的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年6月～2013年12月，來筆者所在科室接受培訓的的160名規(guī)范化培訓住院醫(yī)師隨機分成兩組，每組80名。一組為實驗組，實施臨床路徑教學；另一組為對照組，采用傳統(tǒng)的骨科帶教方法。

1.2方法 實驗組，按照衛(wèi)生部頒布的骨科常見病的臨床路徑，利用筆者所在科室原有的臨床帶教導(dǎo)師制，引入骨科臨床路徑進行帶教。在導(dǎo)師指導(dǎo)下，對于符合臨床路徑納入標準的患者，首先臨床路徑根據(jù)規(guī)定的《臨床診療指南-骨科學分冊》和《外科學(第七版)》的診斷標準進行問診、查體及閱片等分析后給出初步診斷，填寫臨床路徑表單，完善病歷和醫(yī)囑。期間導(dǎo)師全程監(jiān)控，對重點病史、體征、輔助檢查和醫(yī)囑進行詳細講解，對于手術(shù)病例要詳細講解手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時機和術(shù)前術(shù)后注意事項等。術(shù)中主刀手術(shù)示教講解，按照臨床路徑理念進行手術(shù)步驟教學。術(shù)后按照臨床路徑的標準進行康復(fù)帶教，直至患者滿意出院。最后導(dǎo)師和培訓的住院醫(yī)師進行討論，對整個臨床路徑過程中出現(xiàn)的變異及特殊情況進行分析總結(jié)。對照組，按照傳統(tǒng)的骨科帶教方法進行帶教。住院醫(yī)師出科時，進行考試，包括理論考試、操作考試、病例考試，每門考試滿分為 100 分。

1.3統(tǒng)計學處理 采用 SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用 t檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

臨床路徑教學的實驗組理論成績、操作成績及病例成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學的對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 1。

3討論

臨床路徑做為臨床醫(yī)療的一種標準模式，是在費用標準確定情況下，既保證和改進醫(yī)療質(zhì)量又控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)院管理水平，提高患者滿意度[3-4]。在1995年，美國哈佛醫(yī)學院首先將臨床路徑應(yīng)用到臨床醫(yī)學教學中，在授課時將臨床路徑與臨床教學有機地結(jié)合起來，教學效果明顯改善[5]。

規(guī)范化培訓的目的是使青年醫(yī)師學習最規(guī)范的治療，掌握基本的知識、理論和技能，所以使用臨床路徑對規(guī)范化培訓的醫(yī)師進行培訓正符合培訓的初衷。對同一種疾病，不同的導(dǎo)師可能會給出不同的建議；對于同一種疾病，同一個導(dǎo)師在不同的時間對于不同的患者可能會給出不同的治療方案。這些方案可能是導(dǎo)師臨床經(jīng)驗的差別導(dǎo)致，但是對于青年醫(yī)師來說，不能完全領(lǐng)會治療方案，在執(zhí)行時容易造成疏漏。

在實際臨床工作中，臨床路徑明確規(guī)定了對入院患者在適當?shù)臅r間點做相關(guān)檢查或治療、開醫(yī)囑、交待注意事項等，是參加規(guī)范化培訓的醫(yī)師能夠主動的、有計劃的和有預(yù)見性進行臨床醫(yī)療工作，而不是被動、機械的執(zhí)行帶教導(dǎo)師交給的任務(wù)。這種主動的醫(yī)療行為培養(yǎng)了青年醫(yī)師高度的責任心，調(diào)動了工作的積極性。使用臨床路徑教學時，因為臨床路徑表單中有詳細的每天醫(yī)生需要做的主要醫(yī)療工作、重要醫(yī)囑以及患者病情變化情況的內(nèi)容需要填寫，參加規(guī)范化培訓的青年醫(yī)師在填寫臨床路徑表單時可以自查工作完成的情況，避免了因?qū)熗浱嵝鸦虮救送浂鴮?dǎo)致的臨床工作漏洞。

骨科臨床路徑的逐漸開展，不僅提高醫(yī)護治療質(zhì)量，而且引導(dǎo)了一種全新的臨床路徑教學方法。建立科學的臨床思維能力，提高臨床操作安全性。隨著骨科臨床路徑的不斷發(fā)展更新，如何更好的引入骨科臨床路徑教學模式要進一步深入研究。

參考文獻：

[1]朱紅，丁勝，周 云．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與體會[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2008(25):38-40．

[2]唐國瑤，陳建俞．我國住院醫(yī)師培訓制度的歷史演變[J]．醫(yī)學育探索，2006，5(2):99-101．

[3]張穎，胡牧．某三甲醫(yī)院骨科兩病種臨床路徑的實施效果評價[J]．醫(yī)院管理論壇，2012，29(7):38-39

[4]梁晚福．骨科實施臨床路徑的調(diào)查分析[J]．中國病案，2013，14(9):34-35.

[5]Kitchiner DJ，Bundred PE．Clinical pathways(editorial：comment)[J]．Mod JAust，1999，172(2):54-56.

編輯/張燕