遠程醫(yī)療的研究和模式探討

摘要：隨著醫(yī)療改革的迅猛推進，作為醫(yī)療改革重要組成部分的遠程醫(yī)學，在全國掀起了新一輪的發(fā)展高潮。從遠程醫(yī)療的發(fā)展看，遠程醫(yī)療要進一步擴大應(yīng)用范圍，向遠程衛(wèi)生、數(shù)字化衛(wèi)生擴展;實現(xiàn)全方位、立體化的遠程醫(yī)療體系，同時，遠程醫(yī)療要配合國家衛(wèi)生改革，逐步走入社區(qū)，并且要從運營管理方面深入挖潛，不斷提高社會和經(jīng)濟效益。傳統(tǒng)會診模式存在許多弊端，制約遠程醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：遠程醫(yī)學；模式；創(chuàng)新和應(yīng)用

Research and Discussion on the Remote Medical Treatment Mode

WEN Xin-jian

(Department of Information，The 184th Hospital of PLA，Yingtan 335000，Jiangxi，China)

Abstract：With the rapid advance of medical reform，as an important part of remote medical reform，the country launched a new round of construction.From the development of remote medical treatment，remote medical treatment to further expand the scope of application，extend to the remote health，digital health;remote medical system of all-round，three-dimensional.At the same time，remote medical treatment to tie in with the national health reform，and gradually into the community，and to further tap the potential from the operation and management，and constantly improve the social and economic benefits.The traditional consultation mode has many disadvantages，which restrict the development of remote medical industry.

Key words：Remote medical；Model；Innovation and Application

1傳統(tǒng)遠程醫(yī)療弊病分析

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，專家、技術(shù)及設(shè)備主要集中在發(fā)達地區(qū)的高端醫(yī)院。如何發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，優(yōu)化資源配置，彌補中小醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平低和設(shè)備資源的不足的問題，是我們多年實踐和探討的課題，我國早在20世紀80年代中期就開始了遠程醫(yī)學的應(yīng)用，1995年后，在國家衛(wèi)生部金字工程的指導下，全國各省、市、自治區(qū)的部分大醫(yī)院，利用衛(wèi)星通信專網(wǎng)、幀中繼、DDN、光纜及公用電話網(wǎng)等多種數(shù)據(jù)傳輸方式，建立了幾十個遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。這種傳統(tǒng)的遠程醫(yī)學服務(wù)，一定程度上發(fā)揮了大型醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，解決了區(qū)域醫(yī)療技術(shù)能力不足的問題，促進一定范圍內(nèi)的醫(yī)學交流與合作，并且有效減少患者流動，降低醫(yī)療費用。

但是隨著人民日益增長的物質(zhì)文化需求，這種傳統(tǒng)的遠程醫(yī)學服務(wù)模式已暴露出一系列弊端，已不能滿足人民的醫(yī)療需求和醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的需求。

1.1\"金字塔\"模式不能有效支持多家上級協(xié)作醫(yī)院傳統(tǒng)的遠程醫(yī)療模式是以一家省部級知名醫(yī)院為核心，建立各自的遠程醫(yī)學平臺，發(fā)展地市級入網(wǎng)醫(yī)院、地市級醫(yī)院進一步發(fā)展縣級醫(yī)院，這種\"金字塔\"的遠程服務(wù)模式，不能滿足一家下級醫(yī)院同時得到多家上級醫(yī)院遠程專科服務(wù)的醫(yī)療需求。

1.2遠程視頻過程中的影音質(zhì)量不佳影響會診效果傳統(tǒng)的遠程醫(yī)療服務(wù)，大多采用軟視頻，視頻交互畫面不清晰、傳輸滯后、音畫不同步等現(xiàn)象，現(xiàn)場交流效果不理想。

1.3很難有效、統(tǒng)一管理全網(wǎng)專家資源傳統(tǒng)遠程醫(yī)療涵蓋的醫(yī)療資源，特別是專家資源有限。沒有形成強大的專家資源庫，并且對專家的管理不統(tǒng)一，患者及主治醫(yī)生選擇專家受限。

1.4遠程會診服務(wù)質(zhì)量沒有切實的保障傳統(tǒng)遠程醫(yī)療缺少會診過程管控、臨床數(shù)據(jù)管理等，會診質(zhì)量無法保證。

1.5系統(tǒng)功能不完善且相互獨立傳統(tǒng)遠程醫(yī)療系統(tǒng)諸多，各自獨立，會診系統(tǒng)之間信息無法互通，與醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)也不互通，且系統(tǒng)功能不完善。已有會診記錄不被保留，統(tǒng)計報表必須手工完成，系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能不能覆蓋排班、收費，會診申請、分診多靠人工完成，臨床數(shù)據(jù)需通過打包上傳獲取。

2新模式遠程醫(yī)療產(chǎn)生的必然性

遠程醫(yī)療是當今世界上發(fā)展十分迅速的高新技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域，具備良好的發(fā)展前景。它可以節(jié)約患者的金錢和時間，提高診治效果;促進醫(yī)務(wù)人員與患者以及醫(yī)務(wù)人員之間的交流與合作，提高醫(yī)院的服務(wù)水平。

目前，我國衛(wèi)生資源分布不合理的現(xiàn)狀給遠程醫(yī)療提供了得以發(fā)展的廣闊市場。近年來醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)已初具規(guī)模，信息化服務(wù)將從醫(yī)院內(nèi)部信息管理網(wǎng)絡(luò)向外部遠程網(wǎng)絡(luò)發(fā)展，日益完善的內(nèi)部局域網(wǎng)將接入可以隨時隨地互聯(lián)的廣域網(wǎng)絡(luò)，同時網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷完善為遠程醫(yī)療的發(fā)展提供了條件。

傳統(tǒng)模式下遠程醫(yī)療的種種弊端嚴重制約了我國遠程醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，探索建立適應(yīng)當前遠程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀下的新模式已經(jīng)是必然的趨勢。新模式下的遠程醫(yī)療將是一個開放的、兼容的遠程醫(yī)療模式，建立開放型的遠程醫(yī)學平臺業(yè)務(wù)模式和靈活的規(guī)則配置，解決傳統(tǒng)模式下遠程醫(yī)療的服務(wù)產(chǎn)生的一系列弊端。

3新模式遠程醫(yī)療的架構(gòu)思路

3.1功能架構(gòu)以衛(wèi)生部信息中心公布的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)標準、數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元和功能規(guī)范為依據(jù)，建立起\"以遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心（包括基礎(chǔ)庫、醫(yī)療資料庫、培訓資料庫、管理庫）為核心、以運營服務(wù)管理（包括應(yīng)用服務(wù)管理、相關(guān)調(diào)度管理服務(wù)、會控管理服務(wù)等）為支撐、以區(qū)域化統(tǒng)一協(xié)調(diào)和資源共享為手段，以檢查診斷為目的\"的遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)框架，實現(xiàn)醫(yī)學活動的跨域服務(wù)。整體功能架構(gòu)，見圖1。

3.2技術(shù)架構(gòu)遠程醫(yī)學平臺采用成熟可靠的先進技術(shù)和開放架構(gòu)設(shè)計，實用性及先進性相結(jié)合。支持入網(wǎng)醫(yī)院之間互聯(lián)互通，易于擴展升級。通過標準接口與臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、區(qū)域信息平臺等系統(tǒng)進行信息共享，平臺通過遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的完善，實現(xiàn)在平臺內(nèi)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)與外引醫(yī)療資源、網(wǎng)絡(luò)平臺內(nèi)的醫(yī)院之間，開展遠程會診、遠程專科診斷、遠程監(jiān)護、遠程手術(shù)指導、遠程教育、視頻會議、遠程數(shù)字資源共享、雙向轉(zhuǎn)診、遠程預(yù)約等活動。平臺建設(shè)遵循三大體系，五個層次。整體技術(shù)架構(gòu)可描述，見圖2。

4新模式遠程醫(yī)療的特點

遠程醫(yī)療應(yīng)立足于\"服務(wù)\"的設(shè)計理念，本文提出采用基于網(wǎng)絡(luò)交互式平臺的設(shè)計思路，使得系統(tǒng)具有良好的擴展性、互聯(lián)性、開放性，任何兩個或多個醫(yī)院可以同時開展遠程醫(yī)學工作，可以方便的上連國內(nèi)知名醫(yī)院、內(nèi)聯(lián)區(qū)域內(nèi)需要遠程服務(wù)的省-市-縣（包括社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)），在滿足分級醫(yī)療的同時，還可滿足跨級醫(yī)療的需求。同時各醫(yī)院內(nèi)部也能實現(xiàn)多個科室之間的?？茣\和院內(nèi)醫(yī)療教學培訓，其創(chuàng)新點包括以下幾個方面：

4.1開放、兼容的遠程醫(yī)療模式遠程醫(yī)療模式應(yīng)對傳統(tǒng)的遠程服務(wù)模式進行改革和創(chuàng)新，建立開放型的遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)模式和靈活的規(guī)則配置，可以方便的接入、管理和調(diào)度優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院資源為本區(qū)域提供服務(wù)。并支持在任意兩家醫(yī)院或多個醫(yī)院之間通過平臺同時開展遠程會診。針對同一位患者，可邀請不同醫(yī)院或地區(qū)的多位專家同時在線開展多方討論和會診。通過遠程醫(yī)療，應(yīng)實現(xiàn)任意一家醫(yī)院向上對多家醫(yī)院的任意一家或多家醫(yī)院遠程會診自主的選擇及向下對多家醫(yī)院提供遠程醫(yī)療服務(wù)，提高了系統(tǒng)的效率及可用性，同時通過遠程醫(yī)學平臺可最大化整合及利用全國各地優(yōu)質(zhì)專家資源。

4.2先進的硬件設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境傳統(tǒng)模式下遠程會診大部分都是基于軟視頻進行遠程會診，視頻畫面效果及音質(zhì)效果差，導致遠程會診的效果并不理想，并且使用軟視頻進行遠程會診還需要依賴于互聯(lián)網(wǎng)，存在網(wǎng)絡(luò)延時、中斷等情況的發(fā)生[1-5]。新模式下遠程醫(yī)療采用的是高清視頻會議，確保遠程會診過程中優(yōu)質(zhì)的視頻畫面效果及音質(zhì)效果。這種視頻會議區(qū)別于傳統(tǒng)的軟視頻方式，采用硬視頻與軟視頻相結(jié)合的方式，且軟視頻與硬視頻用戶之間能夠互聯(lián)互通，建立起全方位立體化的遠程醫(yī)療。這樣既保證高端用戶對視頻圖像的需要，也進一步滿足低端用戶對遠程會診的需求。遠程醫(yī)療應(yīng)建立完善的遠程醫(yī)療局域網(wǎng)且局域網(wǎng)能隨時隨地接入互聯(lián)的廣域網(wǎng)絡(luò)，保證視頻在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中無丟包。

4.3建立統(tǒng)一的專家資源庫傳統(tǒng)遠程醫(yī)療很難有效、統(tǒng)一管理全網(wǎng)的專家資源建立由素質(zhì)全面、責任心強的專家組成的遠程會診專家?guī)?，并不斷更新和完善會診專家?guī)欤看螘\后，應(yīng)對會診效果、會診滿意度進行綜合考評。這里所說的專家資源，不光是上級醫(yī)院的專家資源，還包括本地的專家資源，充分挖掘?qū)＜屹Y源，達到專家資料的最大化利用。

4.4基于集成平臺的遠程醫(yī)療完備的病歷資料是保證遠程會診質(zhì)量的關(guān)鍵。病歷資料是患者在醫(yī)院診斷治療過程的原始記錄，是醫(yī)護人員進行醫(yī)療活動的信息傳遞媒介和執(zhí)行依據(jù)，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)記錄、護理記錄等。遠程醫(yī)療要解決的不僅指靜態(tài)病歷信息還需要實現(xiàn)患者信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務(wù)，同時具有長久的保存性、安全、隱私的高可用性、完整性等。通過與醫(yī)院集成平臺無縫化對接，可以實現(xiàn)遠程醫(yī)療與醫(yī)生站的完美結(jié)合，科室醫(yī)生能夠在就醫(yī)時方便快捷的發(fā)出遠程醫(yī)療申請，同時向醫(yī)院集成平臺收集一系列患者資料，實現(xiàn)了遠程會診申請過程的無紙化。與傳統(tǒng)手工錄入患者資料信息的人工收集就診資料模式相比，極大減少了申請醫(yī)生的工作量，提高了會診的效率，保證了患者的隱私不被泄露。

4.5逐步將遠程醫(yī)療推向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作應(yīng)用，如手術(shù)指導，各類醫(yī)療會診，雙向轉(zhuǎn)診，多方視頻會診等。實現(xiàn)健康橫向到邊，縱向到底的遠程醫(yī)療健康服務(wù)模式，實現(xiàn)覆蓋各類醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)健康到社區(qū)，健康進家庭的醫(yī)療健康服務(wù)。實現(xiàn)專家對個人、專家對醫(yī)護人員、醫(yī)院對醫(yī)院、醫(yī)院對個人的遠程醫(yī)療服務(wù)，從而改變只能醫(yī)院對醫(yī)院的傳統(tǒng)服務(wù)模式。建設(shè)融合綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性心血管疾病一體化遠程醫(yī)療，發(fā)揮遠程醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)化協(xié)同功能，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和醫(yī)學信息技術(shù)，實現(xiàn)綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作分工。

4.6完善的遠程醫(yī)學服務(wù)功能通過遠程醫(yī)療實現(xiàn)了醫(yī)學活動的跨域服務(wù)，通過一家醫(yī)院作為中心點，使用遠程醫(yī)療向上向下各個醫(yī)療機構(gòu)及科室進行全方面輻射，接收或者提供遠程醫(yī)療和健康管理服務(wù)，并與不同區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的對接和聯(lián)動，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)外聯(lián)動健康檔案信息共享、聯(lián)動醫(yī)療機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診、委托/受托檢驗和醫(yī)學影像檢查、圖像和報告?zhèn)鬟f及聯(lián)動醫(yī)療機構(gòu)間婦幼保健的跟蹤服務(wù)等。

遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展在有些地區(qū)已經(jīng)取得了顯著良好的效果，其應(yīng)用價值得到廣泛的認可，值得推廣。我國地大物博，每個省的地域條件、經(jīng)濟基礎(chǔ)和群眾生活習慣的不同，使其應(yīng)用和推廣不能一概而論[6-8]，不能為了遠程會診而會診，應(yīng)用重點應(yīng)根據(jù)每個省的特點進行規(guī)劃。歸根結(jié)底，作為醫(yī)改的重點工程之一，其宗旨就是讓群眾能享受到更加優(yōu)質(zhì)和便利的醫(yī)療服務(wù)。同時，也讓社會公眾看到，醫(yī)療機構(gòu)一致在努力創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)、人性化的醫(yī)療環(huán)境和手段服務(wù)于大眾。

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編輯/申磊