經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝血管瘤的臨床應(yīng)用

趙雄 李文靜 江鷹

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4%～7.3%[1]，可發(fā)生于任何年齡段，以女性多見。多在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤早期較小時(shí)多無癥狀，一般無需特殊處理，可定期隨訪。由于其生長緩慢，病程長，直徑大于10 cm者即為巨大肝血管瘤，患者有腹脹、噯氣等癥狀，并有潛在破裂出血的危險(xiǎn)。國外報(bào)道其破裂出血的死亡率高達(dá)78%[2]。傳統(tǒng)治療方法以外科手術(shù)為主，但若瘤體巨大或鄰近肝門及位于特殊解剖位置的肝血管瘤，手術(shù)切除難度較大，術(shù)中可能有難以控制的出血；多發(fā)肝血管瘤手術(shù)切除的可能性則更??；還有患者有懼怕開刀的心理壓力而不愿接受創(chuàng)傷性手術(shù)治療的情況。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療肝血管瘤的首選方法。本院2005年1月-2014年7月對(duì)25例肝血管瘤患者采用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)的方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，其中男8例，女17例，年齡27～75歲，平均46.3歲。所有病例均經(jīng)B超、CT+增強(qiáng)掃描、血管造影證實(shí)。其中，15例有不同程度的上腹部不適、脹痛等臨床癥狀，10例在體檢超聲檢查無意中發(fā)現(xiàn)；肝右葉15例，肝左葉2例，兩葉分布8例；瘤體最大直徑5～10 cm 21例，≥10 cm 4例。17例患者肝功能正常，8例患者輕度異常，有1例HBsAg陽性，所有患者AFP均為陰性。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，經(jīng)鞘插入5F Cobra管，選擇性肝動(dòng)脈造影，明確血管瘤的部位、大小、數(shù)量及供血?jiǎng)用}，然后超選擇性將導(dǎo)管頭端盡量送入瘤體的供血血管開口，再次造影明確有無側(cè)支循環(huán)，確認(rèn)是否已避開其他血管后，注入2%利多卡因3～5 mL，隨后再將平陽霉素（8～16 mg）與超液態(tài)碘化油充分乳化（其量與瘤體大小約相等），在透視下，經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注，最后再用明膠海綿顆粒（條）混合造影劑栓塞供血?jiǎng)用}（明膠海綿顆粒的大小根據(jù)所需栓塞的動(dòng)脈直徑而定）。在栓塞過程中多次緩慢輕注造影劑，觀察血管瘤的供血血管大部分被栓塞即可；栓塞過程中在透視下嚴(yán)密觀察，防止正常動(dòng)脈被誤栓。對(duì)多支血供或瘤體巨大者，可1個(gè)月后再進(jìn)行二次介入栓塞治療。對(duì)于栓塞后綜合征給予解熱、止痛等對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：肝血管瘤縮小>50%以上，癥狀減輕。有效：肝血管瘤縮小25%～50%，部分癥狀減輕。無效：肝血管瘤無變化，臨床癥狀沒有改善。

2 結(jié)果

2.1 造影征象及療效觀察 注入栓塞劑后，所有病例顯示栓塞劑呈水滴狀充填瘤體，逐步堆積并顯現(xiàn)瘤體形態(tài)、輪廓和大小。25例肝血管瘤患者，共行29例次介入栓塞治療，其中4例肝巨大血管瘤者為二次栓塞，全部患者術(shù)后經(jīng)復(fù)查肝功能無異常，4～7 d出院，均于首次術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，行B超或CT檢查，其中顯效16例，瘤體縮小50%以上；有效8例，瘤體縮小>25%；瘤體縮小<25%者1例。有效率達(dá)96%。

2.2 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥 25例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、疼痛、食欲下降等介入術(shù)后常見的栓塞反應(yīng)，17例出現(xiàn)右上腹脹痛，8例患者肝功能輕度異常。經(jīng)積極改善肝功能、預(yù)防感染、對(duì)癥等治療3～4 d后癥狀逐步緩解。全部病例未發(fā)生正常動(dòng)脈被誤栓、膽囊壞死穿孔、急性胰腺炎、血管壁破裂、假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥[3]。

3 討論

3.1 病理分型及臨床癥狀 肝血管瘤病理上可分為四型：（1）海綿狀血管瘤，是最常見類型；（2）硬化性血管瘤；（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；（4）毛細(xì)血管瘤，少見[4]。多數(shù)肝血管瘤無明顯不適癥狀，多在健康體檢常規(guī)行B超檢查或行腹部手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)，尚無證據(jù)說明它們有惡變可能，但偶可與肝臟的其他惡性腫瘤相混淆致誤診。當(dāng)血管瘤增大至5 cm以上時(shí)，可能出現(xiàn)非特異性的腹部癥狀，如：（1）腹部包塊：包塊有囊性感，無壓痛，局部聽診偶聞血管雜音；（2）胃腸道癥狀：可有右上腹隱痛和不適，伴惡心、嘔吐、噯氣、食后脹飽和消化不良等；（3）壓迫癥狀：巨大的血管瘤可對(duì)周圍組織和器官產(chǎn)生推擠和壓迫。壓迫食管下端，可出現(xiàn)吞咽困難；壓迫肝外膽道，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和膽囊積液；壓迫門靜脈系統(tǒng)，可出現(xiàn)脾大和腹水；壓迫肺臟可出現(xiàn)呼吸困難和肺不張；壓迫胃和十二指腸，可出現(xiàn)消化道癥狀等；（4）肝血管瘤破裂出血，可出現(xiàn)上腹部劇痛，以及出血和休克癥狀，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多為生長于肋弓以下較大的肝血管瘤發(fā)生自發(fā)性或創(chuàng)傷性破裂出血的危險(xiǎn)[5-6]。因此，對(duì)肝血管瘤的治療是必要的。

3.2 治療原理 Herman等研究證明，肝血管瘤的血供均來自肝動(dòng)脈分支而門靜脈不參與供血，其內(nèi)無正常膽管、肝組織及無動(dòng)靜脈瘺，且與周圍肝組織分界清楚[7]，這為肝動(dòng)脈治療肝血管瘤提供了理論依據(jù)。使用平陽霉素碘化油混合乳劑經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入瘤體后填充并長期滯留其中，再用明膠海綿栓塞供應(yīng)動(dòng)脈，使瘤體壞死，病灶縮小，起到永久性栓塞作用。其原理如下：（1）注入的平陽霉素具較強(qiáng)抗腫瘤活性及血管硬化作用，通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，使其發(fā)生變性、壞死、脫落，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，促使血管退化。由于藥物局部高濃度高滲狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮無菌性炎癥，繼發(fā)內(nèi)膜增厚，管腔縮小[8]。（2）碘油屬于周圍性栓塞劑，對(duì)血管瘤有明顯親和力，填充血竇形成血栓，血栓機(jī)化、纖維化，使血管瘤成為纖維組織[9]，其作為一種油質(zhì)顆粒，兼有導(dǎo)向和填塞瘤體內(nèi)血竇的作用，加之碘元素原子序數(shù)較大，不透X線，便于監(jiān)視釋放及判斷栓塞效果。（3）明膠海綿的作用是阻止病變血供，使瘤體內(nèi)壓力降低，有利于液態(tài)碘油乳劑滯留，加強(qiáng)栓塞效果，其取材方便，無不良副作用[10]。因此采用溫和緩慢的平陽霉素碘化油混合乳劑，對(duì)肝海綿狀血管瘤經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞為宜[11-12]。

對(duì)于肝巨大血管瘤或有多支供應(yīng)血管者行一次介入栓塞治療，不能完全破壞血管瘤內(nèi)壁，使供血?jiǎng)用}中斷，術(shù)后易復(fù)發(fā)，往往需二次介入栓塞治療。

3.3 該術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢 （1）微創(chuàng)，僅作股動(dòng)脈穿刺，術(shù)后并發(fā)癥少，不易復(fù)發(fā)。而傳統(tǒng)開刀手術(shù)的創(chuàng)傷大，對(duì)正常肝組織損害較大，易出現(xiàn)難以控制的出血，術(shù)后并發(fā)癥多，且易復(fù)發(fā)。（2）透視下造影能準(zhǔn)確定位病灶，再利用導(dǎo)管到達(dá)病灶部位進(jìn)行局部栓塞治療。對(duì)巨大血管瘤、特殊解剖位置的瘤體或多發(fā)肝血管瘤也能有效栓塞或二次栓塞。傳統(tǒng)手術(shù)雖然在術(shù)前有影像學(xué)資料的定位，但術(shù)中切除肝血管瘤仍有盲目性。若瘤體巨大或鄰近肝門及位于特殊解剖位置，手術(shù)切除難度較大，而多發(fā)肝血管瘤手術(shù)切除的可能性則更小。（3）術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。本組全部患者術(shù)后4～7 d出院。而傳統(tǒng)開刀手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間可達(dá)15 d或更長。（4）當(dāng)患者有懼怕開刀的心理壓力而不愿接受創(chuàng)傷性手術(shù)時(shí)，介入治療肝血管瘤則成為首選方案。（5）目前介入治療技術(shù)在基層醫(yī)院也普遍開展，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝血管瘤適宜推廣運(yùn)用。

3.4 該術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn) （1）術(shù)者必須有嫻熟的介入操作技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。（2）必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。（3）栓塞前先經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因5 mL，可緩解血管的痙攣；注入混合乳劑時(shí)必須在透視下緩慢推注，避免過快造成壓力過大致血管破裂。（4）根據(jù)血管造影顯示血管瘤的大小估計(jì)碘油和平陽霉素的用量，瘤體越大，碘油用量越多，當(dāng)混合乳劑流入瘤體速度減慢或出現(xiàn)返流時(shí)即可停止注入。（5）栓塞過程需透視下嚴(yán)密觀察，防止栓塞正常動(dòng)脈。（6）多發(fā)或巨大的肝血管瘤可分次栓塞。（7）術(shù)后密觀病情變化，改善肝功能、預(yù)防感染、積極對(duì)癥治療。

綜上所述，利用平陽霉素碘化油混合乳劑及明膠海綿經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝血管瘤是一種安全、有效、并發(fā)癥少的治療方法。適宜臨床推廣應(yīng)用。

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