結(jié)對康復(fù)療法對美沙酮維持治療受治者長期依從性的影響＊

西安市精神衛(wèi)生中心（西安710061） 李貴斌 張 蕊 賈 偉 張 燕 劉 檸 劉 婷

美沙酮維持治療是針對阿片類藥物依賴的一種有效的替代性治療方法。它可以有效地控制艾滋病在吸毒人群中的傳播，在艾滋病預(yù)防和控制中作用取得了顯著成效。但我們發(fā)現(xiàn)藥物維持治療必須同時(shí)解決生理問題和心理問題，恢復(fù)社會功能和家庭功能，改善家庭關(guān)系和社會關(guān)系，才能提高治療依從性。因此，如何更好的解決患者心理問題、解決患者的社會家庭功能缺失是我們面臨的一個(gè)問題。結(jié)對康復(fù)治療［1］是1999年由戴尊孝主任醫(yī)師提出的一種綜合性治療方法，用于慢性精神疾病患者的康復(fù)治療，效果顯著。我們將其基本原理和步驟試用于美沙酮維持治療患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象和方法

1 研究對象 選擇2012年1月至2012年12月西安市精神衛(wèi)生中心美沙酮門診受治者60例，年齡20～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為海洛因依賴；使用阿片類物質(zhì)依賴病史1年以上，曾多次脫毒（≥2次）；自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等器質(zhì)性疾患者；HIV／AIDS感染者；精神分裂癥等精神疾病患者；孕婦和哺乳期婦女。

2 研究方法 將60例已進(jìn)入維持期的美沙酮維持治療患者（3月＜入組時(shí)間＜6月）隨機(jī)分為研究組和對照組，每組30例，美沙酮維持劑量在30～110mg。在常規(guī)美沙酮維持治療不變的情況下，研究組采用結(jié)對康復(fù)治療進(jìn)行干預(yù)，對照組進(jìn)行一般心理干預(yù)。

2．1 美沙酮使用方法：美沙酮維持治療門診醫(yī)生依據(jù)受治者者既往吸毒方式、吸毒劑量、健康狀況等決定美沙酮的維持劑量，采用一日一次法，從30mg開始給藥，每次加量5～10mg，1個(gè)月內(nèi)達(dá)到維持劑量，以足量維持為原則。

2．2 結(jié)對康復(fù)模式：依據(jù)戴尊孝主任提出的結(jié)對康復(fù)治療的基本模式，結(jié)對分二個(gè)層次，第一層是由工作人員代組長，第二層是由小組長帶2～5個(gè)患者。結(jié)對方法：結(jié)對小組成員入組前均相互認(rèn)識，以夫妻、兄弟姐妹、父子等自然關(guān)系核心，加以朋友關(guān)系為附，采用自愿報(bào)名的方法，共形成7個(gè)結(jié)隊(duì)小組，每組人數(shù)為2～5例，每小組有一個(gè)小組長，組長對各小組長進(jìn)行管理和培訓(xùn)。

2．3 結(jié)對康復(fù)治療：要求共同服藥，共同參加門診組織的各項(xiàng)活動；各小組負(fù)責(zé)維持治療的醫(yī)師均經(jīng)過心理學(xué)知識培訓(xùn)，在患者入組后，給患者講解美沙酮維持治療的方法、目的、注意事項(xiàng)等，讓其了解自己的治療過程及治療效果；向患者講解毒品及藥物濫用的嚴(yán)重性，教會他們脫毒后進(jìn)行抗復(fù)吸的方法，以及怎樣鞏固療效。工作人員每1周對小組長培訓(xùn)一次，每2周和小組長一起對結(jié)對小組成員進(jìn)行團(tuán)體治療和家庭治療。采用認(rèn)知行為治療、動機(jī)促進(jìn)和強(qiáng)化治療、生活技能訓(xùn)練等針對性干預(yù)措施，每次輔導(dǎo)均作好記錄。

2．4 對照組治療：對照組30例均為美沙酮維持治療受治者，單獨(dú)或不固定結(jié)伴參加治療者。按照《社區(qū)藥物維持治療手冊》要求，對患者在每日服藥的同時(shí)，進(jìn)行個(gè)體心理干預(yù)，采用認(rèn)知行為治療每2周1次，并要求其每月參加1次小組活動，活動同伴不固定。

2．5 測定指標(biāo)：治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后比較兩組維持治療情況、服藥劑量、參加尿檢情況、量表測定情況等。分別在治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月評定自編量表、自評抑郁量表（SDS）［2］、自評焦慮 量 表 （SAS）［2］、家 庭 支 持 量 表、社 會 支 持 量 表（SSRS）等，比較兩組量表結(jié)果和維持率、尿檢陽性率、量表評分結(jié)果。

2．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13．0進(jìn)行t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 受治者基本資料：60例美沙酮門診受治者均為漢族，男52例（86．67% ），女8例（13．33% ），年齡23～54（36．82±8．12）歲，吸毒年限1～23年，平均（12．13±6．72）年；兩組的人口學(xué)特征及海洛因?yàn)E用情況比較無明顯差異（P＞0．05）；美沙酮維持治療期間，兩組美沙酮維持劑量之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征及吸毒情況

2 維持治療率比較：第3月末兩組維持率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），第6月末研究組維持率高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），第12月末研究組維持率高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組第3月末、第6月末維持治療率比較（%）

3 尿檢情況的比較：治療12個(gè)月后，研究組尿檢陽性率低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說明研究組受治者偷吸海洛因情況少于對照組，見表3。

4 美沙酮維持治療前后兩組各量表評分比較：治療前兩組抑郁自評量表均值、焦慮自評量表均值均高于全國常模，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），說明海洛因依賴患者存在明顯的焦慮抑郁；治療前兩組組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），美沙酮維持治療12個(gè)月后兩組各量表評分比較，抑郁、焦慮、家庭支持量表評分均值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），說明美沙酮維持治療合并心理干預(yù)對減輕患者抑郁、焦慮、提高家庭支持效果優(yōu)于對照組，見表4。

表3 兩組12個(gè)月中尿檢陽性情況比較（%）

表4 治療前及治療12個(gè)月后各量表評分比較（±s）

表4 治療前及治療12個(gè)月后各量表評分比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05

項(xiàng) 目抑郁量表評分均值治療前 治療12個(gè)月后焦慮量表評分均值治療前 治療12個(gè)月后社會支持量表評分均值治療前 治療12個(gè)月后家庭支持量表評分均值治療前 治療12個(gè)月后治療組 63．25±9．18 51．37±6．31＊ 56．11±9．33 48．83±6．62＊ 19．35±4．22 30．46±5．23＊ 35．52±7．76 38．26±5．38＊對照組 62．86±7．42 57．76±7．25＊ 58．23±8．02 52．75±6．67＊ 18．47±3．81 26．51±4．23＊ 31．33±4．12 34．17±3．26＊常模 41．88±10．57＊ 33．8±5．9＊

討 論

以往研究顯示，美沙酮維持治療者社會支持總分顯著低于普通人群水平，焦慮總分顯著高于普通人群水平［3，4］。海洛因一旦濫用成癮，濫用者往往會存在自卑、焦慮、抑郁、恥辱、絕望等心理問題；感到前途渺茫找不到生活的目標(biāo)和自身的價(jià)值、缺乏家庭關(guān)懷對心理康復(fù)缺乏了解；周圍沒有可以傾訴的對象，沒有溝通的氛圍，于是逐漸衍化成日常生活習(xí)慣改變，行為能力退化和下降，社會交往和社會生存空間減弱等。有研究表明，綜合性的心理干預(yù)可以改善患者心理障礙［5，6］。

美洲酮治療（MMT）是目前研究的最為廣泛的針對阿片類毒品依賴的治療形式之一［7］。參加維持治療后，受治者戒斷癥狀得到控制，不再需要非法途徑獲得阿片類物質(zhì)使用，一些壓力有所減輕等；另一方面，門診開展心理干預(yù)活動改善了受治者心理狀況。本次研究結(jié)果顯示，患者維持治療12個(gè)月后，再對其維持率、尿檢結(jié)果、心理狀況進(jìn)行評估，尿檢陽性率降低，兩組SDS、SAS、家庭支持量表、社會支持量表結(jié)果均較治療前明顯改善，說明患者心理健康狀況好轉(zhuǎn)，非法使用毒品次數(shù)減少。治療12個(gè)月后，研究組維持率高于對照組，尿檢陽性率低于治療組，說明研究組受治者對MMT依從性高，使用海洛因少。量表評定結(jié)果顯示，結(jié)對康復(fù)組心理健康優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

工作人員與患者結(jié)對，使醫(yī)患關(guān)系更加密切，不僅提高了患者服藥的依從性，而且使患者能長期復(fù)診，及時(shí)解決康復(fù)中的問題；患者與患者結(jié)對，既可相互幫助又可相互監(jiān)督，增加相互交流，使患者的自我價(jià)值得到了體現(xiàn)，心理需求得到了滿足，有助于恢復(fù)家庭功能和社會支持，由原來的被動接受治療變?yōu)榉e極主動參與。心理治療和健康教育的實(shí)施，對患者心理調(diào)節(jié)和自我保健起了很大作用；通過學(xué)習(xí)、交流和討論，患者掌握了自我控制的調(diào)適方法，對可能造成復(fù)吸的誘因盡可能地得到避免。因此，我們認(rèn)為美沙酮維持治療患者康復(fù)結(jié)對模式符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，是一種切實(shí)可行的康復(fù)治療措施。

本研究顯示，結(jié)對康復(fù)實(shí)施使美沙酮維持治療患者的兩組對比抑郁、焦慮、家庭支持量表評分均值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，康復(fù)療效均優(yōu)于對照組，說明該措施有利于患者的康復(fù)和社會功能的恢復(fù)和保持。

由于資金及能力有限，本次研究樣本量較小，對患者未能做到從引入期開始干預(yù)，未能對美沙酮維持期劑量與治療等的關(guān)系進(jìn)行評估，希望能在今后的研究中加以補(bǔ)充。

［1］ 戴尊孝，師建國，楊 洪，等．慢性精神分裂癥患者結(jié)對康復(fù)模式的探討［J］．中華精神科雜志，2003，36（4）：224-227．

［2］ 張明園．精神科評定量表手冊［M］．第2版．長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：35-39，39-42．

［3］ 李欣娜．美沙酮維持治療者社會支持、焦慮狀態(tài)和應(yīng)對方式分析與心理干預(yù)研究［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，5：124-125．

［4］ 王達(dá)平，徐健雄，黃 雄，等．社區(qū)美沙酮維持治療者心理健康狀況及對保持治療的影響第一部分：社區(qū)美沙酮維持治療患者心理健康狀況的動態(tài)研究［J］．中國藥物濫用防治雜志2011，17（6）：311-313．

［5］ 韋 艷，地力夏提·亞合甫，李 凡．美沙酮藥物維持合并社會、心理干預(yù)的療效觀察［J］．中國藥物依賴性雜志，2009，18（1）：47-50．

［6］ 李欣娜．美沙酮維持治療者社會支持、焦慮狀態(tài)和應(yīng)對方式分析與心理干預(yù)研究［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（5）：124-125．

［7］ 石 珊，杜慎華，黃映善，等．美沙酮維持綜合干預(yù)對海洛因依賴者心理和社會功能康復(fù)效果影響的研究［J］．航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（7）：769-772．