外科手術(shù)微創(chuàng)時代的思考

肇暉

公元前4 世紀(jì)，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底指出：自然才是疾病的康復(fù)者，應(yīng)注重發(fā)揮患者自身的抗病能力，強調(diào)醫(yī)生的責(zé)任主要在于促進疾病的自然康復(fù)過程，而非阻攔這個過程，并告誡醫(yī)師 “不要做得過多”。這里面其實已孕育著微創(chuàng)的理念?！拔?chuàng)”這一概念來源于英文 “minimally invasive”，是由英國泌尿外科醫(yī)師Payne 和Wickham 于1985 年在內(nèi)鏡治療上尿路結(jié)石的報道中首先提出的，隨后微創(chuàng)操作、微創(chuàng)外科的概念也相繼出現(xiàn)。但是“微創(chuàng)”作為一種理念，其實始終貫穿著外科學(xué)發(fā)展的整個過程。微創(chuàng)并非一門專業(yè)，也不是獨立于其他專業(yè)之外的單一學(xué)科，而是貫穿于外科臨床實踐的基本觀念，因此樹立微創(chuàng)觀念也是對外科醫(yī)師的基本要求。

21世紀(jì)將是外科學(xué)的“分水嶺”：外科學(xué)將從20世紀(jì)以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、 麻醉學(xué)、無菌術(shù)、抗生素為支柱的最大侵襲性外科，發(fā)展成為以分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、影像學(xué) 、光學(xué)、機器人以及計算機輔助為支撐的最少侵襲性的分子外科學(xué)。近年來，隨著科技進步，微創(chuàng)技術(shù)蓬勃發(fā)展，應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣，其前景是廣闊美好的。像所有新生事物一樣，微創(chuàng)技術(shù)在發(fā)展的具體過程中關(guān)于技術(shù)要點、難點、路徑以及發(fā)展方向等方面不斷涌現(xiàn)諸多問題，值得探討與思考。為此，本刊專訪了第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院胃腸外科主任蔡清萍教授，并就上述問題進行探討。

微創(chuàng)外科的“無中生有”階段

近 20年來，以腔鏡外科技術(shù)為龍頭的微創(chuàng)技術(shù)帶動整個臨床外科醫(yī)學(xué)界并引發(fā)了一場微創(chuàng)醫(yī)學(xué)革命，微創(chuàng)外科與器官移植一起成為 21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域兩道獨特而又亮麗的風(fēng)景線。所有在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的微創(chuàng)診療，不僅涉及胸腹部外科、婦科、泌尿外科、骨科，而且影響到消化科、心血管介入、腫瘤介入、甲狀腺乳腺外科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、眼科、呼吸科等許多領(lǐng)域。微創(chuàng)技術(shù)在多學(xué)科、大范圍的應(yīng)用和實踐，讓我們看到了微創(chuàng)外科的橫向拓展，同時微創(chuàng)外科在各個專業(yè)內(nèi)又在不斷向更精、更細、更強地縱向發(fā)展。近年來，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 、單孔腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)系統(tǒng)的誕生使已裝備精良的腔鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師如虎添翼，也使微創(chuàng)外科醫(yī)生與病人有了更加多元化的選擇。

蔡清萍教授借用《孫子兵法》的“三十六計”，將微創(chuàng)外科的發(fā)展總結(jié)為三個階段：1）“空城計”階段（20世紀(jì)90年代以前），這個階段是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的萌芽期，外科醫(yī)師在不能得到認可的時代背景下開始了極為困難和艱巨的探索，微創(chuàng)外科的發(fā)展基本處于空白期;2）“樹上開花”階段（20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初），這段時間微創(chuàng)手術(shù)由相對簡單的腔鏡膽囊切除迅速廣泛應(yīng)用到腹腔其他臟器（如胃、腸、肝、胰、脾等），腔鏡手術(shù)的優(yōu)越近期療效得到認可并被應(yīng)用到腹腔以外的腔隙（如胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡等）;3）“無中生有”階段（21世紀(jì)初至今），在此之前微創(chuàng)手術(shù)大多以“腔鏡”手術(shù)為主，即在固有腔隙的環(huán)境下進行手術(shù)，進入“無中生有”階段后，外科醫(yī)師開始嘗試在非固有腔隙的組織器官中建立微創(chuàng)操作空間并實施手術(shù)，比如乳腺、甲狀腺等沒有自然腔隙，腔鏡醫(yī)師通過溶脂術(shù)、帳篷搭建及隧道構(gòu)建等技術(shù)建立人工腔隙后實施微創(chuàng)手術(shù)。外科醫(yī)師在探索創(chuàng)新技術(shù)時除了要考慮技術(shù)的有效性可行性之外，還要確定技術(shù)的安全性，比如在非固有腔隙中灌注氣體建立操作空間時CO2更容易彌漫全身引發(fā)氣腫及高碳酸血癥等;溶脂術(shù)也有一定危險，操作不好的話可能會出現(xiàn)脂肪栓塞等嚴重問題。

微創(chuàng)時代的傳統(tǒng)手術(shù)

外科強調(diào)以手的操作來治療疾病 ，手術(shù)刀是外科學(xué)的標(biāo)志 。外科學(xué)的發(fā)展推動了整個 醫(yī)學(xué)科技的進步與發(fā)展，而科技的進步與發(fā)展使得外科學(xué)更臻于成熟。外科的治療模式總是服從于不同時期的醫(yī)學(xué)觀念 ，外科學(xué)本身并無“巨創(chuàng)”和“微創(chuàng)”之分，傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)也絕非勢不兩立，這完全取決于醫(yī)師對特定疾病治療的理解和當(dāng)時科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。不同年代的醫(yī)生，站在自己的角度看待微創(chuàng)手術(shù)也會有不同觀點。

蔡清萍教授認為科學(xué)技術(shù)的發(fā)展將趨于“四化”——智能化、數(shù)字化、信息化、遠程化（遠程化要借助智能化、數(shù)字化和信息化）。“四化”在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展中得到最淋漓盡致的體現(xiàn)。同時如何通過減少對機體的侵襲性以及增加機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性從而促進快速康復(fù)提高近遠期療效是醫(yī)患雙方的永恒追求，因此微創(chuàng)技術(shù)是未來外科發(fā)展的重點和方向。微創(chuàng)手術(shù)的理論基礎(chǔ)和傳統(tǒng)手術(shù)一樣是建立在解剖學(xué)、病理生理學(xué)、腫瘤學(xué)及腫瘤分子生物學(xué)等理論體系上的;微創(chuàng)手術(shù)方式和原則依然遵循傳統(tǒng)手術(shù)的要求;微創(chuàng)技術(shù)得到了快速發(fā)展和提高，但依然存在缺乏觸覺導(dǎo)航、突發(fā)損傷難以控制及操作空間無法建立等不足，需要傳統(tǒng)手術(shù)的輔助，因此傳統(tǒng)手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)和保障。腔鏡外科醫(yī)師既要了解腔鏡手術(shù)的原理，又要熟悉器械的操作使用，適應(yīng)鏡下解剖的辨認，配合好眼、手、腳的協(xié)調(diào)操作。腔鏡手術(shù)也是有利有弊：一方面在腔鏡下器官組織的成像被放大，解剖暴露更加清晰，操作更加精準(zhǔn)，對重要器官組織的保護效果更好;另一方面，“不識廬山真面目，只緣身在此山中”，由于醫(yī)生在腔鏡下沉浸于局部效果的放大，可能會丟失整體感，這就需要外科醫(yī)生要有很好的整體觀。當(dāng)然現(xiàn)在手術(shù)時腔內(nèi)都只有一個攝像頭，如果有一個整體攝像頭再加一個局部攝像頭，可能就會解決此類問題。

微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展于傳統(tǒng)手術(shù)，近期療效又高于傳統(tǒng)手術(shù)。技術(shù)上，微創(chuàng)手術(shù)可以完成絕大多數(shù)的傳統(tǒng)外科手術(shù)，已成為部分良性疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對于某些疾病如進展期胃癌等微創(chuàng)手術(shù)未必對病人是最合適的。對于這些新手術(shù)、新技術(shù)，我們應(yīng)該采取科學(xué)的態(tài)度，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，開展基礎(chǔ)和臨床研究，將微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)從手術(shù)的實用性、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面進行前瞻性、隨機性大宗病例對比研究，為微創(chuàng)手術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用積累第一手資料。

微創(chuàng)外科的深水區(qū)

醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展在給醫(yī)師手術(shù)帶來方便的同時，也常常讓蔡清萍教授這樣的外科醫(yī)師感到如履薄冰。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及及其在診斷和治療上日漸突顯的優(yōu)越性，它已成為諸多年輕外科醫(yī)師爭相學(xué)習(xí)的目標(biāo) 。但是三四級以上腔鏡手術(shù)其難度與傳統(tǒng)手術(shù)不同，對主刀和團隊提出很多新的挑戰(zhàn)。與此同時，在市場和經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，不少基層醫(yī)院爭先引進設(shè)備，有些在技術(shù)力量準(zhǔn)備不足的情況下就貿(mào)然開展腹腔鏡外科手術(shù)業(yè)務(wù)，導(dǎo)致并發(fā)癥或器官損傷屢見不鮮。這些做法既損害病人的利益，也不利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展。

蔡教授坦言，隨著外科醫(yī)師對手術(shù)技術(shù)的深入挖掘，微創(chuàng)技術(shù)不斷突破技術(shù)難度、盲點（如反穿刺技術(shù)、圓形和直線吻合技術(shù)等），微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展已進入“深水區(qū)”。在此背景下如何確保微創(chuàng)技術(shù)健康發(fā)展值得重視。首先需要對醫(yī)院以及微創(chuàng)外科醫(yī)師的微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)資格進行認定，而認定的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在相關(guān)部門的管理下進行系統(tǒng)、規(guī)范、合理的制定。其次微創(chuàng)外科醫(yī)師除了要接受全面完善的基礎(chǔ)課程教育外，還要進行規(guī)范化操作培訓(xùn)，接受有關(guān)部門的評估，考核通過才可實施微創(chuàng)手術(shù)。第三是制定與醫(yī)師職稱能力級別相對應(yīng)的手術(shù)分級制度?？傊砷_展微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)該具備經(jīng)驗豐富的人才、較強的多學(xué)科綜合實力、先進的儀器、完善的教學(xué)課程及訓(xùn)練體系。這樣才能促進微創(chuàng)外科醫(yī)生專業(yè)化、職業(yè)化進程，保證我國微創(chuàng)外科的健康、穩(wěn)步發(fā)展 。

微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科醫(yī)師的有力武器，創(chuàng)新思維才是外科的靈魂。臨床外科學(xué)的最高境界應(yīng)是在千變?nèi)f幻的環(huán)境下的“外科決策”，在外科疾病的診治過程中（尤其是術(shù)中）隨著手術(shù)刀的移動，外科醫(yī)生必須迅速地做出各種判斷，而正確的外科決策來源于理論與實踐的結(jié)合?，F(xiàn)代外科醫(yī)師應(yīng)該做醫(yī)院里的“核心輪”，疾病的綜合治療模式以及大規(guī)模的外科“行動”已超出了傳統(tǒng)的學(xué)科劃分范圍，要求多學(xué)科的聯(lián)合，要求有熟悉各學(xué)科的核心組織者，這個任務(wù)自然落在外科醫(yī)師身上。將來的外科醫(yī)生若只會使用手中的手術(shù)刀甚至微創(chuàng)技術(shù)還遠遠不夠，還要求具有駕馭多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)的能力，但對于從當(dāng)前的超細分科下培養(yǎng)出來的外科醫(yī)師，可能會感到力不從心。所以，外科技術(shù)與技巧的重要性雖然不會削弱，但是將來的外科醫(yī)師應(yīng)該更善于思考、更博學(xué)多才、更能融入于科學(xué)技術(shù)發(fā)展的大潮中去，這樣才能有所作為。

微創(chuàng)外科的藝術(shù)

與蔡清萍教授交流的過程讓筆者覺得很“享受”，從他口中我們不僅了解到微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展的許多前沿知識，他對于學(xué)科發(fā)展建設(shè)的很多理念更讓我們覺得如沐春風(fēng)。2008年，他曾提出對微創(chuàng)外科手術(shù)的設(shè)想，并已成為長征醫(yī)院胃腸外科現(xiàn)在的科訓(xùn)——“穩(wěn)中求方、方后求快、快中帶美、臻于藝術(shù)”?！胺€(wěn)中求方”，慢是穩(wěn)的起點，有了穩(wěn)才能求快，穩(wěn)是由慢到快的立足點，穩(wěn)是第一步，開車要穩(wěn)，開刀也要穩(wěn)，穩(wěn)就是要把病人的安全放到第一位。方，乃方略、方針，要遵循指南，要在循證醫(yī)學(xué)的引領(lǐng)下做到穩(wěn)，像小朋友寫字一樣，每個字都寫得工工整整、穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)，接下來才可以寫草書，手術(shù)亦是如此，只有練好基本功，掌握了手術(shù)之“方”，才可能追求快。而快不是盲目的，而是有原則、有方略的快。這就對外科醫(yī)生有更高的要求——手術(shù)臺風(fēng)的建設(shè)。怎樣形成自己的臺風(fēng)呢？這要下很多功夫，也是一位外科醫(yī)生畢生經(jīng)驗的積累。自然科學(xué)之父是哲學(xué)，自然科學(xué)之母應(yīng)該是藝術(shù)，醫(yī)生在手術(shù)的時候只有傾注更多的人文關(guān)懷，才能讓治療臻于藝術(shù)，讓患者收獲更多滿意。

漂亮的手術(shù)并不代表合理的手術(shù)，成功的手術(shù)并不一定會收到好的治療效果。面對不斷涌現(xiàn)、眾彩紛呈的各種微創(chuàng)新技術(shù)，有必要從宏觀到微觀、從整體到局部、從醫(yī)生到病人、從醫(yī)方利益到公眾權(quán)益等許多層面進行全方位的哲學(xué)思考，一種精心管理、精密設(shè)計、精細操作的精準(zhǔn)微創(chuàng)外科也將應(yīng)運而生。微創(chuàng)并不僅僅是小切口，它的核心是“以人為本” ，患者的滿意度貫穿在醫(yī)療活動的始終 ，微創(chuàng)的目的是努力保持病人最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，以最小的組織器官創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng) 、最理想的疤痕愈合，達到最好的醫(yī)療效果。

（收稿日期：2014-11-29）