應用關節(jié)鏡治療創(chuàng)傷性髕骨半脫位的5年隨訪研究

彭 偉，黃迅悟，關長勇，王海山，孟祥亮

創(chuàng)傷性髕骨半脫位是髕股關節(jié)最常見的疾病之一［1］，多發(fā)生于髕骨側方受到直接撞擊或間接創(chuàng)傷，導致髕骨向外側脫位，好發(fā)于青年女性人群和職業(yè)運動員。髕骨半脫位急性損傷時，髕股關節(jié)的內(nèi)側穩(wěn)定結構受到破壞，導致關節(jié)腔出血、關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，處理不當，44%以上的患者成為復發(fā)性髕骨半脫位［2］，反復撞擊出現(xiàn)關節(jié)軟骨破壞，最終成為髕股關節(jié)炎。因此，創(chuàng)傷性髕骨半脫位的治療越來越引起人們的重視，現(xiàn)將我院關節(jié)鏡下治療髕骨半脫位的5年隨訪情況報告如下。

臨床資料

1 一般資料

病例資料來源于2005年1月～2009年1月我院關節(jié)鏡下外側支持帶松解與內(nèi)側支持帶修補縫合治療髕骨半脫位的患者46例(56膝)。男性17例，女性29例，年齡14～42歲，平均年齡(25．9±17．2)歲。左膝22例，右膝34例。膝關節(jié)摔傷15例15膝，膝關節(jié)扭傷31例41膝。主要的癥狀是髕骨不穩(wěn)，屈膝時向外側偏移，自覺發(fā)生髕骨“出槽”樣感覺，膝關節(jié)絞鎖，腫脹，疼痛。查體可見髕骨活動度大，髕股關節(jié)研磨試驗陽性，恐懼試驗陽性。MRI提示:所有患者均有關節(jié)積液，髕骨半脫位。關節(jié)鏡下顯示6例髕股關節(jié)存在軟骨磨損，8例存在撕脫性骨折，在0°，20°，60°和90°膝關節(jié)活動軌跡異常。

2 手術方法

患者取仰臥于手術床上，麻醉方式為腰麻，患肢止血帶控制在450mmHg左右。取前外側和前內(nèi)側入路，將鏡頭置于髕股關節(jié)下部近髁間窩處，角度鏡鏡面朝上，助手協(xié)助做伸屈活動，重點動態(tài)觀察髕骨的運動軌跡和髕骨移位情況，同時反復向內(nèi)外側推動髕骨，觀察外側支持帶張力、有無瘢痕、攣縮、黏連以及皺縮帶，內(nèi)側支持帶撕裂程度和范圍以及松弛程度。采用低溫等離子勾形刀頭沿髕骨外側緣對髕骨外側支持帶進行松解，深度達到肌層，范圍從髕骨上緣1～2cm至髕下1～2cm。在松解過程中要求深度均勻，切緣整齊，以保證松解后張力均勻，同時無明顯出血跡象?？p合錨錨釘固定于髕骨內(nèi)側緣內(nèi)側支持帶附著處，縫合髕內(nèi)側支持帶。探查髕骨位置是否居中并活動膝關節(jié)，分別在伸直位，屈曲30°，60°和90°觀察膝關節(jié)軌跡。常規(guī)置管沖洗，1號絲線固定引流管縫合皮膚，加壓包扎，卡盤式支具伸直位固定膝關節(jié)。

3 術后處理

術后關節(jié)腔持續(xù)沖洗24h，給予常規(guī)抗感染、冰敷冷敷等對癥治療，膝關節(jié)伸直位彈力繃帶加壓包扎，膝關節(jié)卡盤式支具伸膝位固定6周，股四頭肌收縮訓練，6周后每隔1周卡盤式支具放開30°活動度，進行膝關節(jié)伸屈功能鍛煉。

4 隨訪觀察指標

本研究對46例(56膝)患者術后隨訪結果，采用Kujala評分標準［3］進行評估，通過量化指標對患者術前和術后5年髕股關節(jié)功能進行量化分析。隨訪過程中，對46例采集手術前后髕骨軸位X線片(屈膝30°)資料，測量可反映髕股關節(jié)對合情況的相關4項參數(shù)指標，記錄并對比。其中包括:外側髕股角(lateral patellofemoralangle，LPA)、適合角(congruance angle，CA)、髕股指數(shù)(patellofemoral index，PFI)、髕骨外移值(lateral shif，LS)。

5 統(tǒng)計方法

結 果

術后對所有病例進行每年隨訪，隨訪時間5年。所有患者均未發(fā)生再次脫位，術后患者膝關節(jié)不穩(wěn)及疼痛癥狀消失，體檢示髕骨穩(wěn)定，活動度恢復正常。采用Kujala問卷調(diào)查表評價髕股關節(jié)功能:術前評分(35．88±7．00)分，術后5年評分(87．00±6．53)分，術后5年評分明顯高于術前，手術前后評分差異有統(tǒng)計學意義(t=-25．190，P＜0．05)，如表1。采集髕骨軸位X線片(屈膝30°)，各項指標提示:手術前后差異有統(tǒng)計學意義，術后5年結果優(yōu)于術前(P＜0．05)，如表2。

表1 術前和5年隨訪Kujala問卷調(diào)查表評分結果(分)

表2 術前和5年隨訪髕股關節(jié)對合指標比較

討 論

創(chuàng)傷性髕骨半脫位是指膝關節(jié)受到創(chuàng)傷后髕骨與股骨滑車發(fā)生移位，脫離髕骨軌跡，從而失去關節(jié)面對合。髕骨半脫位往往存在潛在的解剖結構變異，包括外側支持帶的攣縮、股四頭肌內(nèi)側頭肌力不足、髕骨高位、股骨髁發(fā)育不良、Q角過大、髕骨發(fā)育異常、膝關節(jié)外翻。當膝關節(jié)受到創(chuàng)傷后，髕骨內(nèi)側穩(wěn)定結構包括髕骨內(nèi)側支持帶、股內(nèi)側肌、內(nèi)側髕股韌帶均被撕裂，進而造成髕骨傾斜，發(fā)生半脫位［4-6］。查體時可發(fā)現(xiàn)髕骨活動度增加，可觸及髕骨關節(jié)面，屈膝活動時髕骨軌跡向外側偏移，恐懼實驗陽性。輔助檢查可通過屈膝30°位(Ficat法)置下攝髕骨軸位片，發(fā)現(xiàn)髕骨向外偏離股骨切跡發(fā)生移位;CT檢查可以準確顯示髕骨與股骨髁的接觸面積和傾斜的角度;MRI檢查除了顯示兩者之間的接觸面積和傾斜角外，還能清楚地看到關節(jié)積液和內(nèi)側支持帶的斷裂，明確診斷;關節(jié)鏡手術時，能夠動態(tài)地觀察髕股關節(jié)的對合和髕骨運動軌跡［7］，以及內(nèi)側穩(wěn)定結構的撕裂程度和范圍。

在治療上有很多方法，如股四頭肌修整術、髕腱外側內(nèi)移術、脛骨結節(jié)移位術等［8］，然而開放手術存在創(chuàng)傷比較大，對周圍組織破壞嚴重，傷口瘢痕影響美觀，操作復雜不易掌握，患者恢復慢，易發(fā)生關節(jié)黏連等問題。關節(jié)鏡手術能夠在微創(chuàng)條件下，具有視野清晰、操作精準、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，特別是低溫等離子刀頭和縫合錨的研發(fā)，為關節(jié)鏡下治療創(chuàng)傷性半脫位提供了安全有效的新方法。創(chuàng)傷性髕骨半脫位主要的病因是髕骨內(nèi)外側軟組織張力不均衡，髕內(nèi)側穩(wěn)定結構損傷，外側結構攣縮張力過高造成。膝關節(jié)屈曲時，特別是在屈膝20°～30°，髕骨向外側偏移，甚至出現(xiàn)髕骨傾斜，發(fā)生髕骨半脫位。受傷初期關節(jié)腔常有血性積液，膝關節(jié)腫脹明顯，活動受限?；颊咦杂X髕骨不穩(wěn)，髕骨外側關節(jié)面和股骨外側髁撞擊，髕股關節(jié)壓力增大，患者往往膝關節(jié)外側有疼痛癥狀。隨著軟骨損傷的加重，最終會導致髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎［9］。本研究采用關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解、內(nèi)側支持帶修補縫合的方法來治療髕骨半脫位。

本研究中采用低溫等離子射頻勾刀刀頭對髕骨外側攣縮張力過高結構進行減壓處理，其工作溫度為40℃左右，對周圍組織損傷小，同時具有止血的功能，對周圍組織中的小血管能夠冷凝固止血，減少關節(jié)腔的出血，實現(xiàn)早期功能訓練和康復。松解外側支持帶時，應充分有效，松解深度應包括外側支持帶淺層和深層結構，即外側橫韌帶、外側髕脛韌帶和上髁髕韌帶，松解范圍從股外側肌遠端1/3到脛骨結節(jié)。關節(jié)鏡下觀察髕骨軌跡正常，推移髕骨向內(nèi)側＞1．5cm，說明松解充分。內(nèi)側結構的加強采用縫合錨將內(nèi)側支持帶固定于髕骨內(nèi)側緣上，重建了髕內(nèi)側支持帶，符合生物力學特點，有利于恢復髕骨內(nèi)外側軟組織張力的均衡?？p合錨上所自帶的固定線，質地柔軟對組織損傷極小，易于打結和操作，不易滑脫，有利于后期康復。同時其生物相容性好，無組織排異現(xiàn)象，強度大，能夠保證軟組織的修復愈合。

我們通過隨訪5年的結果可以看出，髕骨半脫位關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解和內(nèi)側支持帶修補加強術療效肯定，不易復發(fā)。其原因與采用關節(jié)鏡手術視野清晰，松解精確到位，對周圍組織破壞小有關。傳統(tǒng)的手術由于受到視野限制，不能有效觀察髕骨運動軌跡、髕骨股骨髁關節(jié)面對合關系，導致松解不徹底或過度，開放手術在修補內(nèi)側支持帶時不能精準將組織固定到解剖位置，在修補同時會造成新的損傷，術后存在瘢痕攣縮，癥狀緩解不徹底等問題。因此，關節(jié)鏡下采取的平衡手術重新整合髕周軟組織的力學平衡，從根本上解決了髕股關節(jié)對合異常的問題，同時由于創(chuàng)傷較小，能夠較早有效地進行股四頭肌的肌力訓練，使內(nèi)側肌肉力量得到加強，遠期隨訪療效肯定。

總之，本研究表明，采用關節(jié)鏡治療創(chuàng)傷性髕骨半脫位，具有操作簡單、精準、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，術后患者恢復快、不易復發(fā)，5年療效可靠。

［1］Howells NR，Barnett AJ，Ahearn N，et al．Medial patellofemoral ligament reconstruction:a prospective outcome assessment of a large single centre series［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2012，94(9):1202-1208．

［2］Nakagawa K，Wada Y，Minamide M，et al．Deterioration of long-term clinical results after the Elmslie-Trillat procedure for dislocation of the patella［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(6):861-864．

［3］Kujala UM，Jaakkola LH，Koskinen SK，et al．Scoring of patellofemoral disorders［J］．Arthroscopy，1993，9(2):159-163．

［4］Stefancin JJ，Parker RD．First-time traumatic patellar dislocation:a systematic review［J］．Clin Orthop Relat Res，2007，455:93-101．

［5］Arendt EA，F(xiàn)ithian DC，Cohen E．Current concepts of lateral patella dislocation［J］．Clin Sports Med，2002，21(3):499-519．

［6］Beasley LS，Vidal AF．Traumatic patellar dislocation in children and adolescents:treatment update and literature review［J］．Curr Opin Pediatr，2004，16(1):29-36．

［7］Lim KS，MBBS，MRCSEd，et al．Recurrent patellar dislocation:reappraising our approach to surgery and rew haw chong chang［J］．Ann Acad Med Singapore，2008，37(4):320-323．

［8］Tscholl P，Koch P，F(xiàn)ucentese S．Treatment options for patellofemoral instability in sports traumatology［J］．Orthop Rev(Pavia)，2013，5(3):e23．

［9］Vollnberg B，Koehlitz T，Jung T，et al．Prevalence of cartilage lesions and early osteoarthritis in patients with patellar dislocation［J］．Eur Radiol，2012，22(11):2347-2356．