Ritleng淚道插管術(shù)在經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)的應(yīng)用

朱炳春

慢性淚囊炎在臨床上是一種常見病，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，該手術(shù)方法是Toti在1904年首先開展，由于療效較好，成為治療慢性淚囊炎和鼻淚管堵塞的主要方法[1]。隨著對淚囊解剖及生理的認(rèn)知，國內(nèi)外學(xué)者嘗試經(jīng)鼻途徑行淚囊手術(shù)和淚道生理通道內(nèi)手術(shù)，現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的革命使之成為可能，如淚道內(nèi)鏡下微電鉆和激光治療淚道堵塞疾病[2]、經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)術(shù)式避免經(jīng)皮手術(shù)損傷內(nèi)眥血管和韌帶的弊病，無面部瘢痕，手術(shù)并發(fā)癥少，同時可矯正影響淚囊造孔引流、導(dǎo)致手術(shù)失敗的鼻腔及鼻竇疾病或解剖異常病變，臨床效果良好，較鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)有明顯的優(yōu)點[3]。該手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，且不斷改良手術(shù)方式，逐步完善[4～9]?，F(xiàn)收集2011年1月－2013年1月筆者醫(yī)院耳鼻咽喉科經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，同時通過Ritleng淚道插管引導(dǎo)系統(tǒng)行淚道及造孔處插管手術(shù)的53例（56只眼）慢性淚囊炎患者的病歷資料，分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例（56只眼）中，年齡中位數(shù)40歲（15～67歲）；男性12例（12只眼），女性41例（44只眼）；病程中位數(shù)6年（3～18年）。所有患者均系經(jīng)過本院或外院藥物治療、淚道沖洗、淚道探通無效的慢性淚囊炎患者，術(shù)前均行淚道沖洗，淚囊碘化油造影（圖1A），并行鼻腔檢查，其中疑有鼻腔鼻竇病變的6例行鼻竇CT檢查。

1.2 手術(shù)設(shè)備 除常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)照明和動力系統(tǒng)外，專用的淚道插管引導(dǎo)系統(tǒng)系北京精誠創(chuàng)業(yè)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Ritleng淚道插管系統(tǒng)，該系統(tǒng)的創(chuàng)新之處是將直徑0.40mm聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)（中間有一段0.20mm的細段）與直徑0.64mm中空的硅膠管連接起來，并與中間有直徑0.30mm凹槽軌道的特制不銹鋼空心漏斗式探針共同組成獨特淚道引導(dǎo)與插管系統(tǒng)。由于Ritleng淚道插管系統(tǒng)具有獨特的淚道軟引導(dǎo)系統(tǒng)、連為一體的硅膠管設(shè)計體系以及帶有能退出軟引導(dǎo)系統(tǒng)的特殊漏斗狀淚道中空探針，使淚道探通和淚道硅膠管植入同步完成，避免多次探通對淚道的損傷[10]。

1.3 手術(shù)方法 均在表面麻醉加局部浸潤麻醉下進行手術(shù)，先處理影響手術(shù)操作或術(shù)后造口引流的鼻腔疾病，如肥大的鼻甲、鼻中隔偏曲或鼻息肉等。以中鼻甲附著處為上界，鉤突為后界，平中鼻甲前端的縱行切口，然后切口上下端向前各作橫向切口，切口均切透黏骨膜，向前分離黏骨膜，形成蒂在前的鼻腔黏膜瓣，暴露上頜骨額突及淚骨前部，可見二者之結(jié)合骨縫（圖1B），以電鉆、骨鑿、咬骨鉗配合去除淚囊內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，前至淚囊窩前淚嵴，后至后淚嵴，下至鼻淚管，根據(jù)淚囊暴露情況決定骨孔上界，大約形成一個內(nèi)徑8～10mm的骨孔，此時可見淡藍色的淚囊內(nèi)壁。1%的卡因表面麻醉術(shù)側(cè)結(jié)膜囊，經(jīng)下淚小點、淚小管導(dǎo)入Ritleng淚道插管探針至淚囊，確認(rèn)淚囊情況后，在淚囊內(nèi)壁前緣切開，作蒂在后緣的淚囊黏膜瓣，并向后翻轉(zhuǎn)覆蓋后淚嵴骨質(zhì)，與鉤突前緣切口黏膜相貼，進一步把探針推入鼻腔，向后外翻轉(zhuǎn)鼻腔黏膜瓣覆蓋前淚嵴骨質(zhì)，與淚囊內(nèi)壁前緣切口黏膜相接。退出Ritleng淚道插管探針的針芯，將連接有淚道硅膠管的聚丙烯軟引導(dǎo)系統(tǒng)插入Ritleng淚道探通針內(nèi)，用Ritleng淚道鉤經(jīng)造口處將導(dǎo)絲從鼻腔鉤出，將探針從淚道拔出，并將軟引導(dǎo)系統(tǒng)細段經(jīng)過淚道探針凹槽軌道中退出，之后順鼻腔將引導(dǎo)導(dǎo)絲牽出，硅膠管隨著滑入淚道，從鼻腔引出。采取同樣方法將硅膠管經(jīng)上淚小點、淚小管、淚囊、淚囊造口從鼻腔引出[11]，形成“U”型引流管。將一外徑3mm、內(nèi)徑1.5mm的硅膠管套入“U”型管鼻側(cè)端的兩條細硅膠管，至淚囊，調(diào)整內(nèi)眥部硅膠管襻松緊以及鼻側(cè)套管，在套管下端用3－0絲線把套管與“U”型硅膠管的兩個下端縫扎在一起，以防套管脫落，剪刀剪斷遠端細硅膠管（圖1C），沖洗淚道，可見沖洗液從造口及硅膠引流管流出，同時觀察造口處黏膜瓣是否在位，調(diào)整造孔處引流管，以支撐黏膜瓣，填或不填膨脹海綿。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后鼻腔填膨脹海綿（24～48h）拔除；全身靜脈給抗生素3～6d，局部滴抗生素眼藥水1周，隔1～2d行淚道沖洗1周；術(shù)后第7天首次檢查處理手術(shù)區(qū)。此后根據(jù)病情定期鼻內(nèi)鏡檢查處理、鼻腔沖洗、持續(xù)給鼻噴激素及淚道沖洗，3～6月后拔管，拔管后隨訪6～12月。

1.5 手術(shù)療效判斷 觀察臨床體征（是否有溢淚、分泌物等）、淚道沖洗檢查、熒光染料消失試驗（fluorescein dye disappearance test，F(xiàn)DDT）及內(nèi)鏡鼻腔淚囊造孔情況觀察。治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化（圖1D），溢淚、流膿等消失，沖洗淚道通暢，F(xiàn)DDT試驗0～1級；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢，F(xiàn)DDT試驗0～1級；無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖，F(xiàn)DDT試驗2～3級。

FDDT試驗根據(jù)淚道堵塞程度分4級：0級：結(jié)膜囊內(nèi)無熒光素染色；1級：結(jié)膜囊內(nèi)邊緣處僅見較窄的熒光素著染的淚液條帶；2級：介于1級與3級之間；3級：結(jié)膜囊內(nèi)可見寬厚明亮的熒光素著染的淚液條帶[12]。

1.6 結(jié)果

1.6.1 術(shù)后第1周情況 術(shù)中6例出血較多，填塞膨脹海綿。拔除后1例黏膜瓣移位，給以復(fù)位。術(shù)后1～3d50只眼流淚癥狀消失，6只眼流淚癥狀明顯減輕，淚道沖洗均通暢。術(shù)后第7天進行鼻腔處理，清除血痂分泌物等。

1.6.2 術(shù)后拔管情況 術(shù)后3～6月56眼順利拔管。拔管時間根據(jù)造孔周圍上皮化情況，有無黏膜水腫、術(shù)后粘連以及肉芽增生等，擇期拔管，拔管后淚道沖洗均通暢。

1.6.3 治療結(jié)果 拔管后隨訪6～12月，治愈53只，好轉(zhuǎn)2只，無效1只。好轉(zhuǎn)2只中，患者自訴偶有流淚，特別在平臥時較常出現(xiàn)，鼻腔檢查造孔寬大，淚道沖洗液體流暢。囑門診繼續(xù)隨訪，6個月后其中1例達到治愈，無溢淚，鼻腔檢查造孔因疤痕收縮變小，淚道沖洗液體流暢?？傊斡蔬_96.4%；治愈加好轉(zhuǎn)為有效，本組有效率為98.2%。

圖1 左淚囊鼻腔造口術(shù)術(shù)前碘油造影、術(shù)中及術(shù)后圖Fig 1 Left dacryocystorhinostomy lipiodol angiography in preoperative，intraoperative and postoperative graph

2 討 論

鼻、眼兩者解剖學(xué)的比鄰關(guān)系，在許多疾病如外傷、炎癥、腫瘤等的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸方面有著緊密的聯(lián)系，故不斷涌現(xiàn)出經(jīng)鼻入路處理鼻眼相關(guān)疾病的方法。20世紀(jì)90年代初隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的成熟和進步，以及CT、MRI和手術(shù)影像導(dǎo)航的應(yīng)用，內(nèi)鏡外科技術(shù)大量運用到鼻眼相關(guān)疾病的檢查和治療，經(jīng)鼻入路淚囊鼻腔造孔術(shù)是此技術(shù)應(yīng)用的一典范，此手術(shù)避免了傳統(tǒng)鼻外手術(shù)遺留疤痕的缺點，且同時可治療影響淚囊造孔引流﹑導(dǎo)致手術(shù)失敗的鼻腔鼻竇疾病和矯正解剖異常。本組病例在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)中應(yīng)用了Ritleng淚道插管術(shù)，治愈率和有效率明顯提高。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淚囊造孔要盡量大，成功率高，同時認(rèn)為造孔大創(chuàng)傷也大，易引起疤痕肉芽增生，造成造孔堵塞，因此，采用黏膜瓣覆蓋創(chuàng)面以減少疤痕肉芽增生，收到良好效果。但筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，一部分患者術(shù)后淚道沖洗暢通，檢查鼻腔造孔寬大，雖術(shù)后流淚好轉(zhuǎn)，但仍有不時流淚。分析可能與淚液進入鼻腔的3個因素有關(guān)：（1）以眼輪匝肌為動力的淚囊”泵”的作用；（2）淚小點和淚小管的虹吸作用；（3）重力作用。過大的造孔以及較大的淚囊黏膜瓣破壞了淚道的虹吸作用，形成了所謂的功能性溢淚。為避免造成功能性溢淚，筆者嘗試盡可能不做大造孔，同時做低位造孔（即造孔盡量在淚囊下半部靠近鼻淚管），這樣形成的淚道更接近自然淚道，另外造孔小，創(chuàng)傷也較少，術(shù)后肉芽瘢痕增生相對也少，但造孔小較易引起術(shù)后堵塞，筆者采用Ritleng淚道插管特殊系統(tǒng)進行置管，同時在Ritleng淚道插管基礎(chǔ)上逆行套入外徑3mm，內(nèi)徑1.5mm的硅膠管，3mm直徑硅膠管形成的通道更接近鼻淚管內(nèi)徑，并常規(guī)作蒂在前的鼻黏膜瓣和蒂在后的淚囊黏膜瓣，分別向淚囊與鼻腔翻轉(zhuǎn)覆蓋骨性造孔緣，以減少術(shù)后疤痕增生。置管時間長達3～6月保證竇道形成后拔管，期間定期檢查，發(fā)現(xiàn)置管周圍有肉芽等增生，給予處理，這樣形成的竇道即減少竇道堵塞情況的發(fā)生，也減少了因過大造孔形成的功能性溢淚的發(fā)生，提高了治愈率和有效率。本組病例中出現(xiàn)的2例術(shù)后功能性溢淚，術(shù)前檢查均伴有影響淚道引流的鼻腔病變，術(shù)中均給與病變處理，考慮創(chuàng)面較大，術(shù)后可能疤痕形成造成堵塞，術(shù)中造孔及黏膜瓣均造較大，因此出現(xiàn)功能性溢淚，2例繼續(xù)隨訪6月，其中1例功能性溢淚消失，檢查鼻腔造孔可見疤痕收縮，造口縮小，考慮淚道虹吸功能重建而治愈。

鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)常規(guī)置管，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，是否插管及如何進行，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，任何一項手術(shù)技術(shù)的改進，應(yīng)該為提高治愈率減少并發(fā)癥而作。Ritleng淚道插管術(shù)是歐洲眼科醫(yī)師較常應(yīng)用并成熟開展的一種順向淚道插管術(shù)，主要用于治療小兒淚道炎性阻塞疾病以及成人上淚道外傷斷裂和阻塞性疾病，也有用于治療成人鼻淚管阻塞慢性淚囊炎。慢性淚囊炎反復(fù)不愈的淚道炎性刺激，往往伴有淚小點和淚小管炎癥，甚至淚小管的部分黏連，即使淚囊鼻腔造孔了，因上淚道炎癥原因淚道引流仍不甚通暢，這對淚囊炎癥的轉(zhuǎn)歸不利。周兵等認(rèn)為淚囊的炎癥刺激和手術(shù)創(chuàng)傷，加之患者自身黏膜瘢痕化傾向，是出現(xiàn)遠期瘢痕攣縮的主要原因[1]。Ritleng淚道插管術(shù)是一種全淚道置管，其外直徑0.64mm的中空硅膠管對淚小點淚小管有良好的支撐作用，對快速恢復(fù)上淚道引流起積極作用。同時，在淚囊鼻腔造孔處逆行套入外徑3mm，內(nèi)徑1.5mm的硅膠管，這使下淚道引流通道也立刻建立。本組術(shù)后1～3d上下淚道引流恢復(fù)，50眼溢淚癥狀消失，6只眼溢淚癥狀明顯減輕。上下淚道的快速建立，對淚道炎癥轉(zhuǎn)歸起積極作用，減少了炎癥對手術(shù)傷口刺激時間，減少了肉芽瘢痕形成。另外，術(shù)前常規(guī)碘油造影了解淚道，淚囊解剖位置清晰，造孔順利，加之造孔不追求過大，手術(shù)創(chuàng)傷大大減少，肉芽瘢痕形成也少，故本組病例手術(shù)療效高。拔管后隨訪6～12月有效率達98.2%。

Ritleng淚道插管系統(tǒng)具有獨特的淚道軟引導(dǎo)系統(tǒng)、連為一體的硅膠管設(shè)計體系，硅膠管對人體組織相溶性好，刺激少，外直徑0.64mm的中空設(shè)計對淚道極少造成損傷，本組病例中僅個別患者訴內(nèi)眥部異物感，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。在造口處逆行套入外徑3mm，內(nèi)徑1.5mm的硅膠管，在套管下端用3－0絲線與“U”型硅膠管的兩個下端縫扎，以防套管脫落，本組無1例術(shù)后脫管以及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但由于病例較少，隨訪時間較短，大宗病例的研究和遠期效果還有待進一步臨床觀察。

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