腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補術與填充式無張力疝修補術療效對比分析

西電集團醫(yī)院普外科（西安710077） 張瑞濤 閆國誠 王建軍

腹股溝疝是普通外科常見疾病。自從Lichtenstein首創(chuàng)無張力疝補術，近20年無張力疝修補術開始主導疝的手術治療，代表術式為填塞式無張力疝修補術。隨著腔鏡技術的廣泛應用，近10年來腹腔鏡疝修補術（LIHR）得到推廣。我院2010年7月至2012年7月行腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補術（TAPP）82病例，療效滿意，現(xiàn)分析報道如下。

汽車懸架構件是懸架系統(tǒng)的基礎。一個完整的懸架總成，其組件構成如圖2所示：彈性元件(彈簧)—吸收來自路面的沖擊。阻尼元件(減振器)—通過限制彈簧的振動來改善乘坐的舒適性。穩(wěn)定器(橫向穩(wěn)定桿或側傾穩(wěn)定桿)—防止車輛橫向擺動。導向機構—使上述部件保持就位和控制車輪的縱向或橫向運動。

資料與方法

1 一般資料 TAPP組（觀察組）：82例均為單側腹股溝疝，男58例，女24例，年齡20～78歲，平均44．2±6．75歲；斜疝55側，直疝23側，股疝4例。填充式無張力疝修補術組（對照組）：66例均為單側腹股溝疝，男54例，女28例，年齡19～81歲，平均42．8±4．30歲；斜疝45側，直疝18側，股疝3側。兩組患者性別，年齡，疝類型等資料比較無顯著性差異（P＞0．05）。兩組均排除合并難以控制的心肺疾病及腹水病例。TAPP均在腹腔鏡下完成，無中轉。

按照沈家大院里的規(guī)矩，進城收賬是有層銀可提的，收一百塊現(xiàn)洋可以提成一塊，先支后支都可以。張滿春隨管家劉二去拿賬單，竟然開口要了5塊銀元，因為這一單就是500現(xiàn)洋。劉二很痛快地給了張滿春。他想，跑得了和尚跑不了廟，你收不回現(xiàn)錢，罰你多做半年的幫工不就得了。

2 手術方法 ①觀察組手術方法：全身麻醉，術前常規(guī)放置導尿管，圍手術期遵循預防使用抗生素原則使用廣譜抗生素。TAPP術中患者取頭低腳高30度位。臍上10mm Troca為觀察孔，分別于左、右側腹直肌外緣平臍處穿刺5mm Trocar。探查疝類型及大小，注意隱匿疝。于疝孔上方2～3cm處弧形剪開腹膜并向兩側游離，內(nèi)側至臍內(nèi)側韌帶，顯露恥骨結節(jié)，外側至髂前上嵴。較大疝囊不易剝離，橫斷后縫合關閉裂孔。精索充分腹壁化。置入聚丙烯補片或聚酯補片。補片10cm×15cm大小，必須覆蓋整個恥骨肌孔。根據(jù)情況以釘合器固定或者不固定補片?？晌站€連續(xù)縫合關閉腹膜切口。本組58例使用了巴德3DMAX補片，24例使用泰克解剖補片。②對照組手術方法：連續(xù)硬膜外麻醉，切口取腹股溝韌帶中點上方兩橫指平行腹股溝韌帶至恥骨結節(jié)外上方，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，游離疝囊至腹膜外脂肪水平。將近端疝囊還納入腹腔，然后將網(wǎng)塞充填于疝環(huán)內(nèi)，網(wǎng)塞邊緣用不吸收線與內(nèi)環(huán)口的周圍組織縫合。游離精索，將網(wǎng)片置于其后方，用不吸收線將網(wǎng)片與腹股溝韌帶、恥骨結節(jié)上筋膜組織、腹橫腱膜弓間斷縫合固定，縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)，以可容納一小指尖為宜，縫合皮下組織、皮膚。本組采用巴德疝環(huán)填充補片為疝修補材料。

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3 觀察指標及統(tǒng)計學處理 比較兩組病例在手術時間、手術出血量、術后恢復下地活動時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率的情況。術后并發(fā)癥包括術后急性尿潴留，血清腫，術區(qū)感覺異常，疝復發(fā)。使用SPSS 13．0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，各項參數(shù)以±s表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者均順利完成手術，術中未出現(xiàn)大出血及精索、腸管、膀胱損傷。TAPP組術中出血量，恢復下地時間，住院時間均小于對照組；手術時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），而并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異。見附表。觀察組術后發(fā)生陰囊血清腫3例，經(jīng)B超引導下穿刺后治愈。術后急性尿潴留5例，留置導尿后術后4～7d恢復。有2例感腹股溝區(qū)輕度異物感，3月后癥狀自行消失。術后3月隨訪該組患者均恢復正?；顒蛹斑\動。對照組陰囊血清腫4例，術后急性尿儲留3例，3例術區(qū)麻木感，均治愈。兩組隨訪1年無復發(fā)病例。

附表 TAPP與填充式無張力疝修補術療效觀察指標對比（±s）

附表 TAPP與填充式無張力疝修補術療效觀察指標對比（±s）

注：與對照組相比較，＊P＜0．05

組 別 n 手術時間（min） 出血量（ml） 術后下地時間（d） 住院時間（d） 并發(fā)癥（%）觀察組 82 85．2±8．1＊ 5．6±2．3＊ 2±0．5＊ 5．5±1．6＊11對照組66 64．2±6．7 20．4±6．7 4±1．6 7．6±2．1 10

討 論

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補術逐漸成為常規(guī)手術術式。相對傳統(tǒng)手術具有皮膚傷口小損傷小、疼痛輕，恢復快等特點。其手術原理于腹壁后用補片覆蓋恥骨肌孔，加強了直疝、斜疝和股疝易發(fā)區(qū)，更符合工程學原理，修補效果好。對于隱匿性疝，雙側疝、完全性疝、復發(fā)疝治療上有優(yōu)勢。被中華醫(yī)學會疝和腹壁外科學組所肯定［1］。但開展腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補術設備要求高，技術相對復雜，出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥可能性大，學習曲線長，治療費用高目前仍是手術推廣的瓶頸。

TAPP的手術關鍵步驟在于分離腹膜前間隙，補片的放置與固定，關閉腹膜。精索腹壁化往往是初學者的手術難點。分離時應找對間隙。尤其分離疝囊應鈍銳結合，寧可損傷疝囊，不可損傷精索。對一些粘連嚴重，或較大疝囊，分離困難，則應果斷疝頸處離斷，縫合修補腹膜裂孔。勉強分離，手術時間長，可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。疝囊的遺留可能導致血清腫，術后積極處理，均可痊愈。本組4例患者術中行疝頸離斷，1例出現(xiàn)血清腫，處理后痊愈。腹膜前間隙分離必須充分，恥骨膀胱間隙，髂恥束，腹部下血管，精索，聯(lián)合腱等解剖標志必須顯露。補片放置必須足夠覆蓋恥骨肌孔。外緣超出疝孔2cm。筆者認為巴德3DMAX補片為聚丙烯材料，成型好，不易卷折，易于放置，初學者更易接受。對于補片釘合問題，現(xiàn)在有不同見解［2］。筆者認為，是否釘合取決于補片材料，腹膜前間隙游離符合程度，疝孔位置大小等因素。本組使用巴德3DMAX患者中16例直疝均螺旋釘固定，55例斜疝中2例因腹膜間隙游離過大，5例因疝孔較大螺旋釘固定。泰克解剖補片47例均螺旋釘固定。使用柯惠5MM連發(fā)型疝修補器，釘合位置直疝區(qū)上緣，斜疝區(qū)上緣，髂恥束內(nèi)側三點。經(jīng)驗不足術者應常規(guī)釘合固定補片減少復發(fā)。應該強調(diào)補片的妥帖放置，因為單純依靠釘合可能因為腹膜前脂肪等原因釘合不牢導致手術失敗。腹膜關閉有釘合和縫合兩種術式。釘合技術簡單，用時少。但缺點明顯：重疊釘合腹膜張力大，容易導致補片卷折；腹膜關閉不連續(xù)，容易出現(xiàn)虛訂，導致補片外露引起嚴重并發(fā)癥；同時釘合也增加了血管神經(jīng)損傷的機會；增加治療費用。本組82例均采用3－0可吸收縫線連續(xù)縫合關閉腹膜。前20例單側平均縫合時間15min，后62例單側平均縫合時間6min。耗時與縫合基本功，合理的腹膜切口長度和位置［3］，縫線選擇，穿刺孔位置的選擇直接相關。本組病例隨訪未見因縫合缺陷引起的粘連、腸管穿孔等并發(fā)癥。術前對手術難度預估，根據(jù)設備技術條件，合理選擇病例，可減少中轉率及并發(fā)癥發(fā)生率。對于初期開展手術者，直疝疝囊分離較為容易，但應注意直疝往往較斜疝更易復發(fā)導致手術失敗。

TAPP與填充式無張力疝修補手術不是替代關系［4］，對于自身組織較好的斜疝患者，傳統(tǒng)無張力修補手術完全可以達到治愈的目的。但TAPP因微創(chuàng)優(yōu)勢越來越被病患接受。隨著醫(yī)學材料學發(fā)展，術者腔鏡技術的提高，手術時間，治療費用可進一步減少和降低［5］?？傊甌APP是安全有效的微創(chuàng)手術方式。合理地選擇病例，規(guī)范化操作，可獲得良好的臨床效果。

［1］ 中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組．成人腹股溝疝股疝手術治療方案（修訂稿）［J］．腹部外科，2004，17（1）：63．

［2］ Smith AI，Royston CM，Sedman PC．Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal（TAPP）inguinal hernia repair．A prospective randomized trial［J］．Surg Endosc，1999，13（8）：804－808．

［3］ 徐家樸，張志勇，張家斌．腔鏡疝修補術腹膜切開方式的前瞻對比性研究［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2012，9（9）927－929．

［4］ 李健文，邱明遠．為什么要開展腹腔鏡腹股溝疝修補術［J］．臨床外科雜志，2009，17（3）：154－156．

［5］ 王玉芳．無張力疝修補術治療腹股溝疝60例療效觀察［J］．陜西醫(yī)學雜志，2012，41（1）：122－126．