芬太尼－丙泊酚－芬太尼麻醉模式在無痛人流中的應(yīng)用效果分析＊

陜西省寶雞市人民醫(yī)院婦科（寶雞721000） 寇 莉 張亞紅 段 釗

丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉在各科門診小手術(shù)中的應(yīng)用已較為普遍，尤其在婦科無痛人流術(shù)中使用更為頻繁。雖然操作簡便、起效迅速、鎮(zhèn)痛和無記憶效果確切，但是蘇醒快，要求手術(shù)時間短，短時間內(nèi)不恰當使用麻醉藥物會影響呼吸、循環(huán)功能，所以探索一種安全的麻醉模式是我們的目標，我院開展無痛人流術(shù)以來臨床效果滿意，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年7～11月在我院婦科門診自愿終止妊娠的初次妊娠婦女280例，孕期6～8周，年齡17～23歲，體重42～65kg，ASA I級，簽署知情同意書后隨機分為2組：A組芬太尼－丙泊酚，B組芬太尼－丙泊酚－芬太尼，其中A組根據(jù)丙泊酚注射次數(shù)不同分為單次注射組（A1組）及分次注射組（A2組）；兩組受術(shù)者無明顯手術(shù)禁忌證，年齡、體重、孕周均無明顯差異。

2 方 法 術(shù)前禁飲食4～6h，了解有無食物、藥物過敏史及麻醉前用藥，術(shù)前1h舌下含服米索前列醇400μg，待有腹痛或陰道出血時排空膀胱并開通靜脈通道，面罩吸氧2L／min，心電監(jiān)測BP、HR、SPO2。A組按先后順序先靜注芬太尼0．05mg，再靜脈注射丙泊酚2mg／kg，丙泊酚若一次性注射，注射速度控制在20～30s，或者分次注射；B組按芬太尼－丙泊酚－芬太尼模式依次靜脈注射麻醉藥品，其中丙泊酚2mg／kg，芬太尼術(shù)前術(shù)后各注射0．025mg。記錄術(shù)中丙泊酚用量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時間及觀察術(shù)后腹痛情況。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11．5軟件統(tǒng)計包處理。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2，檢驗標準a＝0．05。

結(jié) 果

1 A1、B兩組臨床資料比較 A1組與B組在丙泊酚用量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、蘇醒時間以及離院時間上比較均為顯著差異，見表1。

表1 A1、B兩組臨床資料比較（±s）

表1 A1、B兩組臨床資料比較（±s）

注：＊表示與A2組比較P＜0．05。

組 別 n 丙泊酚用量（mg） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出量（ml） 蘇醒時間（min） 離院時間（min）A1組 78 111．45±10．64＊ 5．38±1．14＊ 13．01±2．94＊ 3．00±1．21＊ 33．84±10．12＊1．36 35．93±9．35 B組 160 109．59±11．94 5．36±1．27 12．84±3．00 3．11±

2 丙泊酚不同注射方式臨床資料比較 A1組丙泊酚用量及手術(shù)時間均少于A2組，P＜0．05，但蘇醒時間及離院時間比較無顯著差異，見表2。

表2 丙泊酚不同注射方式臨床資料比較（±s）

表2 丙泊酚不同注射方式臨床資料比較（±s）

注：＊表示與A2組比較P＜0．05。

組 別 n 丙泊酚用量（mg） 手術(shù)時間（min） 蘇醒時間（min） 離院時間（min）A1組 78 111．45±10．64＊ 5．38±1．14＊0．01 3．42±1．27 35．56±11．24 A2組 42 121．31±11．27 6．97±1．16 3．83±1．64 37．33±1

3 芬太尼不同注射方式術(shù)后腹痛率比較 B組術(shù)后腹痛率低，腹痛程度輕。見表3。

表3 芬太尼不同注射方式術(shù)后腹痛率比較［n（%）］

討 論

1 丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，手術(shù)時常需復(fù)合鎮(zhèn)痛藥芬太尼以加強鎮(zhèn)痛，提高麻醉效果。丙泊酚靜推后約30s起效，而芬太尼靜注后1min起效，4min達高峰，麻醉前給藥能使病人安靜，消除緊張情緒。根據(jù)兩種藥物的藥代學(xué)特點，我們在開通靜脈通道后首先靜推芬太尼0．025mg，1min后靜推丙泊酚，待手術(shù)結(jié)束前再靜推芬太尼0．025mg，緩解術(shù)后宮縮痛。按照芬太尼－丙泊酚－芬太尼模式B組患者術(shù)后腹痛發(fā)生率低，腹痛程度輕，無需處理。此外按照此種方式麻醉，當術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸抑制時，可隨時停用后一劑芬太尼的注入，避免麻醉意外發(fā)生。由于丙泊酚在體內(nèi)分布迅速半衰期僅2～4min，所以靜注速度對麻醉效果及控制藥物用量有一定影響。徐峰等［1］觀察丙泊酚2mg／kg，控制在20s左右靜注能減少丙泊酚使用總劑量，對MAP、HP、SPO2無明顯影響。A1組與B組丙泊酚注射速度控制在20～30s之間，且一次性給藥，丙泊酚用量分別為111．45mg及109．59mg，而A2組分次注射丙泊酚，用量約121．31mg，此點說明一次性注射不但能保證麻醉效果，而且可減少丙泊酚用量，從而降低麻醉風(fēng)險，且術(shù)中肢體擺動少，手術(shù)安全性高，手術(shù)時間短。但無論采取哪種注射方式，筆者發(fā)現(xiàn)丙泊酚用量均少于趙國宏［2］的研究結(jié)果，考慮與麻醉前用藥及控制麻醉深度不同有關(guān)。

2 減少丙泊酚用量的方法除了控制藥物的注射速度，還應(yīng)注意術(shù)前宮頸的預(yù)準備。無痛人流要求手術(shù)時間短，在既定時間內(nèi)能順利擴張宮頸是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，尤其對年輕的未曾生育的女性而言，宮頸膠原纖維豐富，宮口緊閉，擴張宮頸往往存在一定困難，因此術(shù)前宮頸準備至關(guān)重要。通過大量臨床觀察并對比各種給藥途徑的利弊，我們最終將術(shù)前1h舌下含服米索前列醇片列為常規(guī)，因為舌下靜脈血運豐富吸收快，血中藥物濃度高。最適用于需快速起效的人工流產(chǎn)術(shù)前軟化宮頸和促進宮縮以治療產(chǎn)后出血［3～4］。此方法不僅改善了用藥途徑，而且利于術(shù)前管理。含服劑量推薦400mg［5］。

3 丙泊酚靜注后蘇醒迅速，大多患者能在手術(shù)結(jié)束后2～3min蘇醒，個別將延遲到7～8min。上述資料中A、B兩組雖麻醉藥用藥方式不同但蘇醒時間無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮主要與麻醉藥物代謝特點有關(guān)。B組中有1例患者體重52kg，靜注丙泊酚85mg，芬太尼0．05mg，手術(shù)順利，術(shù)后2min患者意識略有恢復(fù)，隨后進入嗜睡狀態(tài)，間斷性全身肌肉痙攣抽搐，檢測生命體征平穩(wěn)，SPO2正常，給予吸氧、輸液治療，約1h后患者全身痙攣癥狀消失，完全清醒。追問病史近期服用催眠藥，此類藥物與丙泊酚、芬太尼合用有協(xié)同作用，能延長蘇醒時間。對此患者而言，丙泊酚用量相對正常，而芬太尼用量相對偏大，以致出現(xiàn)全身抽搐癥狀，應(yīng)取消后續(xù)芬太尼的注射。因此麻醉前應(yīng)重視詢問病史的重要性，丙泊酚用量以體重、年齡［6］、注射速度等作為參數(shù)的前提下，還應(yīng)觀察患者的體質(zhì)及全身反應(yīng)情況。

［1］ 徐 峰，張宙新，張先龍，等．異丙芬不同用藥方法在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（23）：4037－4038．

［2］ 趙國宏．不同配方的丙泊酚在無痛人流中的臨床效果比較［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（23）：112－113．

［3］ 侯淑萍，程利南．國產(chǎn)米索前列醇不同給藥途徑的血藥濃度變化的研究［J］．中國計劃生育學(xué)雜志，2010，12（183）：736－739．

［4］ 常 瑜．術(shù)前訪視及術(shù)中正性暗示對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的影響［J］．國外醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)地理分冊，2013，34（3）：180－183．

［5］ 裴開顏，邵文祺，雷貞武，等．米非司酮配伍不同給藥途徑米索前列醇用于終止5周內(nèi)妊娠的臨床觀察［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（4）：304－308．

［6］ 曾祥玉，徐 陽．無痛人流時丙泊酚用量與年齡的關(guān)系［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（8）：704．