120例慢性化膿性中耳炎手術(shù)干預(yù)效果分析

陜西省人民醫(yī)院耳鼻喉科（西安710068） 李 智 李 陽 賈艷萍 劉 暉

慢性化膿性中耳炎（Chronic suppurative otitis media，CSOM）是耳科常見病之一，多發(fā)于青壯年，40歲以后發(fā)病率較低。CSOM主要分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型［1］，多以中耳乳突骨膜處或深至骨質(zhì)的化膿性炎性病變?yōu)椴±肀憩F(xiàn)［2］。COSM患者不僅出現(xiàn)間歇或長(zhǎng)期耳流膿、聽力下降及鼓膜穿孔等使生活質(zhì)量降低的臨床癥狀，而且在不及時(shí)治療的情況下有可能會(huì)導(dǎo)致面癱、腦膿腫等顱內(nèi)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡［3］。COSM手術(shù)治療的目的是徹底清除中耳病灶，最大可能保留或者提高聽覺功能［4］。傳統(tǒng)的乳突根治術(shù)在獲得干耳的同時(shí)會(huì)不同程度的降低聽力，但患者對(duì)于聽力和術(shù)后生活質(zhì)量提高的需求卻不得不使臨床醫(yī)生尋找更加的治療手段。鼓室成形術(shù)可以通過切除中耳即周圍骨質(zhì)中病變組織藏匿的所有腔隙而最大程度減少病灶殘留，全面恢復(fù)聽骨鏈的連續(xù)性。因此，本研究通過回顧性分析我院耳科收治的120例CSOM患者的臨床資料，意在比較改良乳突根治術(shù)和開放式鼓室成形術(shù)對(duì)CSOM的治療作用，以求尋找治療CSOM的最佳方法和手段。

資料與方法

1 臨床資料 回顧性分析我院耳科于2008年7月至2013年6月收治的120例CSOM患者的臨床資料，所有患者均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的臨床診斷指南·耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為CSOM，并排除鼻竇炎患者，慢性扁桃體炎患者，廣譜抗生素敏感者，心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全者，智力障礙以及精神異常者。按照具體手術(shù)干預(yù)方式，將采用改良乳突根治術(shù)的患者作為乳突根治組，將采用開放式鼓室成形術(shù)的患者作為鼓室成形組；兩組患者在性別、年齡、中耳炎病程、病變部位、中耳炎類型、聽力障礙程度等基礎(chǔ)資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，具體詳見表1。本研究在開始前得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者或患者家屬進(jìn)行充分溝通且簽署了知情同意書。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較結(jié)果

2 治療方法 乳突根治組：患者患側(cè)向上取平臥位，根據(jù)患者情況選擇局麻或者全麻，采用常規(guī)耳內(nèi)切口，制作鼓膜耳道皮瓣；鑿或磨開上鼓室，清除膽脂瘤、鼓竇、肉芽、乳突腔等病變組織；繼續(xù)向前削低面神經(jīng)嵴后方骨部以清除掩蔽的面神經(jīng)隱窩病變組織；檢查砧鐙關(guān)節(jié)并清理鐙骨周圍膽脂瘤上皮、碎屑；自錘骨頸剪去錘骨頭；磨開面神經(jīng)隱窩，削低面神經(jīng)嵴，清除上鼓室前方及顴部氣房病灶并保留完整的鼓膜張肌腱；剪開穿孔合攏孔緣并封閉穿孔，清除穿孔邊緣及后鼓室病變并保留外耳道后壁；回復(fù)鼓膜耳道皮瓣并覆蓋上鼓室使鼓膜與鐙骨頭連接；采用碘紡紗條填塞手術(shù)腔，于乳突顳線上方縫合并加壓包扎［6］。

鼓室成形組：患者患側(cè)向上取平臥位，根據(jù)患者情況選擇局麻或者全麻，于耳后切口，制作肌骨膜瓣和外耳道皮瓣；乳突輪廓化后開放鼓竇、上鼓室和面神經(jīng)隱窩，徹底清除膽脂瘤、鼓竇、肉芽、乳突腔等病變組織；自錘骨頸剪去錘骨頭或適當(dāng)打磨，進(jìn)行上鼓室、后鼓室和鼓室口探查，去除息肉以保持暢通；取顳肌筋膜或耳屏軟骨－軟骨膜將以夾膜法將鼓膜修補(bǔ)完整，采用明膠海綿將鼓室內(nèi)和外耳道填充后行耳甲腔成形術(shù)。采用碘紡紗條填塞手術(shù)腔，縫合切口并加壓包扎［7］。

所有患者均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染；術(shù)后5～9d拆線，12～18d將外耳道填塞的碘紡紗條取出并對(duì)外耳道進(jìn)行必要的清理。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的干耳時(shí)間，于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月行純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)定，記錄術(shù)前氣導(dǎo)（Air conduction，AC）、骨導(dǎo)（Bone conduction，BC）、骨氣導(dǎo)間距（Air－bone gap，ABG）和術(shù)后 AC、BC、ABG的結(jié)果，比較術(shù)后6個(gè)月兩組的聽力改善程度、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。

4 療效判定 見表2?？傆行?＝（痊愈＋有效）／患者總數(shù)×100%。

表2 臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［7］

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)，P＜0．05即認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前和術(shù)后AC、BC、ABG等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；臨床療效等計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果以“%”表示。

結(jié) 果

1 兩組患者干耳時(shí)間比較結(jié)果 鼓室成型組的平均干耳時(shí)間為37．8±9．16d明顯短于乳突根治組的48．3±12．47d，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2 兩組患者手術(shù)前后PTA比較結(jié)果 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的PTA結(jié)果顯著優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后AC、BC與術(shù)前比較均有明顯提高（P＜0．05）；但兩組患者手術(shù)前后的ABG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），結(jié)果詳見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后PTA比較結(jié)果（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后PTA比較結(jié)果（±s）

注：術(shù)后與術(shù)前比較，＊P＜0．05，＃P＜0．01。

術(shù)前（dBHL） 術(shù)后6個(gè)月（dBHL）組別AC BC ABG AC BC ABG乳突根治組 43．8±8．10 33．9±15．67 15．7±9．52 62．6±8．12＃ 39．2±8．77＊12．4±10．94 13．6±12．93鼓室成形組 44．1±7．92 34．6±15．42 16．0±9．41 67．7±8．75＃ 42．3±9．11＊

3 兩組患者聽力改善程度比較結(jié)果 鼓室成型組中未出現(xiàn)聽力惡化情況，但乳突根治組中有2例患者聽力下降，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；鼓室成型組中有94．4%患者的聽力提高，明顯高于乳突根治組85．7%（P＜0．05）；結(jié)果詳見表4。

表4 兩組患者聽力改善程度比較結(jié)果（n，%）

4 治療前后兩組療效的比較結(jié)果 鼓室成形組的痊愈率和總有效率分別為50．7%和97．2%，明顯高于乳突根治組的34．7%和77．6%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），結(jié)果詳見表5。

表5 治療組與對(duì)照組療效比較結(jié)果（n，%）

5 兩組并發(fā)癥比較結(jié)果 兩組術(shù)后均無面癱、腦膿腫、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；乳突根治組中有4例輕微耳鳴，2例眩暈惡心，2例創(chuàng)口感染，1例嘔吐，耳鼓膜再穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20．4%；鼓室成型組7例輕微耳鳴，3例創(chuàng)口感染，2例眩暈惡心，并發(fā)癥發(fā)生率為16．9%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），患者經(jīng)對(duì)癥處理后均已恢復(fù)。

6 兩組復(fù)發(fā)情況比較結(jié)果 隨訪6個(gè)月，鼓室成型組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為4．2%；乳突根治組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為14．3%，鼓室成型組復(fù)發(fā)率明顯低于乳突根治組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

討 論

本研究通過回顧性分析CSOM患者的臨床資料，比較了改良乳突根治術(shù)和開放式鼓室成形術(shù)對(duì)CSOM的治療作用，本研究結(jié)果與劉勝剛、李中原等人的研究結(jié)果具有一致性［3，5］，鼓室成型組的平均干耳時(shí)間明顯短于乳突根治組；兩組患者術(shù)后6個(gè)月的PTA結(jié)果顯著優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后AC、BC與術(shù)前比較均有明顯提高；相對(duì)鼓室成型組中未有患者聽力惡化的情況而言，乳突根治組中有2例患者聽力下降，且鼓室成型組中絕大多數(shù)的患者聽力都有提高；鼓室成形組的總有效率明顯高于乳突根治組，且并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率也均低于乳突根治組。

乳突根治術(shù)是治療CSOM的傳統(tǒng)手術(shù)方法，其切除了除上、中、下鼓室中鐙骨外所有的鼓室內(nèi)容，雖然可以徹底清除耳內(nèi)病變并且獲得干耳，但在施行了乳突根治術(shù)后，除了損失純音聽力50～60dBHL外，同時(shí)還使患者失去了聽力重建的機(jī)會(huì)。因此，在徹底清除乳突腔、鼓竇口及上鼓室病變的前提下，為了達(dá)到不損傷或者少損傷中、下鼓室結(jié)構(gòu)以保持聽骨鏈的完整性和保持或者提高患者聽力的目的，臨床醫(yī)師對(duì)乳突根治術(shù)進(jìn)行了部分改良。改良乳突根治術(shù)不僅可以徹底的清除病變部位，而且還可以將中耳傳聲機(jī)構(gòu)相關(guān)的結(jié)構(gòu)較為完好保留，使患者聽力有效保留或者獲得不同程度的提高［8，9］。臨床中改良乳突根治術(shù)的手術(shù)范圍較廣，主要應(yīng)用于以下適應(yīng)證：①聽力較好的中、下鼓室正常或炎癥不重的上鼓室表皮樣瘤型中耳炎；②不適宜做鼓室成形術(shù)的慢性單純性或骨瘍型中耳炎；③中、下鼓室自行封閉的上鼓室內(nèi)吸性表皮樣瘤型中耳炎。

開放式鼓室成形術(shù)是在乳突根治術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的鼓室成形術(shù)，其在手術(shù)過程中包含了病理組織的切除和生理結(jié)構(gòu)的重建。由于其開放了鼓竇乳突腔，盡量的暴露了中耳結(jié)構(gòu)，尤其是上鼓室的前隱窩面神經(jīng)隱窩后鼓室及聽小骨等［10］，因此可以徹底清理鼓室病灶，特別是隱蔽部位的病變；開放式鼓室成形術(shù)在清理病灶的同時(shí)還能夠重建中耳的傳音結(jié)構(gòu)，使用肌骨瓣膜等填塞手術(shù)腔重建上鼓室的外側(cè)壁，采用耳甲腔成形術(shù)擴(kuò)大外耳道口使外耳道與鼓膜所成的角度可以最大限度的提高患者的聽力，而且還提高了耳道的自潔能力使痂皮堆積減少及干耳時(shí)間縮短［3］。

改良乳突根治術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，主要由于：①病灶的殘留主要在乙狀竇、乳突尖、上、后鼓室等處，術(shù)中操作技術(shù)難度大且空間不夠、手術(shù)視野狹窄、乳突開放不充分等問題造成病灶難以徹底清除；②面神經(jīng)嵴削低高度難以恰好的把握而導(dǎo)致其開放不充分致使面神經(jīng)隱窩、后鼓室等處的清理、引流受到一定影響；③內(nèi)耳切口較小而使術(shù)腔通氣不足，自潔作用降低引發(fā)繼發(fā)感染；④術(shù)中耳道過深使鼓竇、鼓室、竇腦膜角等處成為引流不暢的隱窩，易于造成術(shù)后繼發(fā)感染［11，12］。

綜上所述，采用開放式鼓室成形術(shù)治療CSOM可以快速清除中耳病變，阻止其發(fā)展引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，在明顯提高患者聽力的同時(shí)，降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

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