急診介入治療的急性心肌梗死患者住院死亡原因臨床分析

西電集團(tuán)醫(yī)院心內(nèi)科（西安710077） 李粉俠 武衛(wèi)黨

急性心肌梗死（AMI）患者病死率為全國人口死因的首位。早期再灌注治療雖能降低病死率，但目前在我國僅不足10%的AMI患者接受了急診冠脈介入治療（PCI）治療。所以分析AMI患者的死因并進(jìn)一步降低其病死率仍是我們的目標(biāo)。本文通過收集西安地區(qū)482例AMI患者，回顧性分析12h內(nèi)就診并接受直接PCI的166例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在住院期間發(fā)生死亡的原因，以便針對性采取預(yù)防措施，進(jìn)一步降低AMII患者的病死率。

對象與方法

1 對 象 2009年8月至2013年8月，共收治西安地區(qū)AMI患者482例，其中12h內(nèi)就診的STEMI患者254例，接受直接PCI的166例，院內(nèi)死亡者24例，男13例，女11例。平均年齡67．2歲。80歲以上者3例。合并高血壓病、糖尿病、腦血管病及冠心病、行介入或旁路移植術(shù)者分別為22、16、10、16、5例（見表1）。其AMI診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。

2 方 法 所有患者資料均由兩個以上專家閱讀冠脈造影圖像。同時收集死亡病例的一般臨床情況，冠脈造影及介入治療、術(shù)后監(jiān)護(hù)及搶救情況等資料進(jìn)行回顧性分析。數(shù)據(jù)過程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比或百分率來表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05（雙側(cè)檢驗(yàn)）為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

死亡患者冠脈造影特點(diǎn)及介入治療情況（見表2），死亡患者冠脈造影以多支病變?yōu)橹?。僅5例為單支病變。梗死相關(guān)動脈前降支為11例，占45．8%。導(dǎo)致患者死亡的直接原因?yàn)椴∏槲Ｖ?，以合并心源性休克、多臟器功能衰竭為主（見表3）。

表1 24例死亡患者的一般情況

表2 死亡患者冠脈造影特點(diǎn)及介入治療情況（%）

表3 直接導(dǎo)致患者死亡的原因（%）

討 論

AMI病本身發(fā)病急，病情變化快，病死率高，嚴(yán)重危害人民群眾健康。導(dǎo)致死亡的原因有患者因素、病情因素及醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素，甚至社會因素等，目前尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。本文試著以住院期間死亡的STEMI患者作為研究對象，揭開AMI的死亡原因，以便改善患者的預(yù)后，降低病死率。

本研究中以高齡，合并高血壓、糖尿病、腦血管病患者為主，且與入院時情況差、冠狀動脈造影示多支病變及術(shù)后TIMI血流差有關(guān)，與文獻(xiàn)報道一致。本研究中病死率為4．98%，明顯高于國內(nèi)報道的2．4%［1］，并具有統(tǒng)計學(xué)意義。文獻(xiàn)報道年輕的STEMI患者的病死率為1%～6%，而老年人則高達(dá)8%～22%［2］。本研究的STEMI患者病死率為9．45%。死亡患者就診距發(fā)病時間為7．5±4．7h，與北京地區(qū)6．9±5．5h相比較長［2］。一項入選了27 080例STEMI患者的研究［3］顯示從就診到球囊擴(kuò)張時間＞2h與接受急診PCI的STEMI患者住院死亡相關(guān)［4］。本研究中死亡患者的手術(shù)距入院時間長，可能與西安地區(qū)人群急救意識差、中轉(zhuǎn)過程時間長、入院后門－球時間長有關(guān)。GISSI－1研究顯示KILLIP分級是急性心肌梗死后死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，其KILLIPⅠ～Ⅳ患者的1年死亡率分別為9%、32%、50%和76%［5］。本研究死亡患者中KILLIP分級越高，構(gòu)成比越高。但入院時一般情況可，梗死相關(guān)動脈并非前降支或多支病變者亦有，可能與適應(yīng)征掌握不嚴(yán)，介入治療策略及技術(shù)操作等因素有關(guān)。

死亡原因中患者病情危重因素占45．8%，合并癥相關(guān)因素偏高，與北京地區(qū)比較有統(tǒng)計學(xué)意義。提示研究人群入院時病情重，合并癥多，可能與本地區(qū)人群冠心病防治意識欠佳有關(guān)。院前急救人員早期識別急性心肌梗死能提高生存率［6］。同時介入術(shù)后危重病人管理需多學(xué)科之間配合。與介入操作因素有關(guān)的分別為心包填塞2例、無再流和血栓并發(fā)癥3例，冠狀動脈穿孔1例。占25%，明顯高于常規(guī)PCI。

通過以上分析，本研究中患者病死率高，與高齡，且合并高血壓、糖尿病、腦血管病患者為主，入院時病情重，合并癥多、手術(shù)距入院時間長，與本地區(qū)人群冠心病防治知識及急救意識差、中轉(zhuǎn)過程時間長、入院后門－球時間長有關(guān)。因此，進(jìn)一步降低STEMI患者的病死率，需要提高人群急救意識，進(jìn)一步完善院前急救體系與院內(nèi)綠色通道的銜接，縮短中轉(zhuǎn)過程，協(xié)調(diào)多學(xué)科之間協(xié)作，加強(qiáng)術(shù)后及危重病人管理。

［1］ 宋 雷，楊躍進(jìn)，呂樹錚，等．北京地區(qū)急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡原因分析［J］．中華心血管病學(xué)雜志，2012，40（7）：554－559．

［2］ De－Geare VS，Stones GW，Grines L，Angiographyic and clinical characteristics associated with increased in－h(huán)ospital mortality in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous intervention［J］．Am J Cardial，2000，86：30－34．

［3］ Cannon CP，Gibson CM，Lambrew CT，et al．Relat ionship of symptom－onse－t to－balloon time and door－to－balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction［J］．JAMA，2000，283：2941－2947．

［4］ 陳韻岱，宋 現(xiàn)濤，呂樹錚，等．12小時內(nèi)就診的急性心肌梗死患者治療現(xiàn)狀分析［J］．中國介入心臟病學(xué)雜志，2005，13（1）：5－8．

［5］ Rott D，Behar S，Gottlieb S，et al ．Usefullness of the killip classification for early risk stratification of patients with acute myocardial infarction in the 1990scampared with those treated in the 1980s［J］．Am J Cardial，1997，80：859－864．

［6］ 肖 梅，殷 斌，申曉惠．院前早期識別ST段抬高型心肌梗死對縮短急診室至首次球囊擴(kuò)張時間的臨床意義［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜，2013，42（8）：1044－1045．