保肝藥在抗結(jié)核化療中的臨床意義

西安市新城區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診（西安710004） 李 娟 劉青梅 平 潔

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案是目前治療肺結(jié)核最有效的方法。隨之而來的是，抗結(jié)核藥物所致肝損害發(fā)生率的增高，而且合并乙肝病毒（HBV）感染是藥物性肝損害的主要危險因素之一［1］。如何預(yù)防和降低藥物性肝損害，保障化療的順利完成，目前尚沒有統(tǒng)一的定論?，F(xiàn)就保肝藥在預(yù)防抗結(jié)核藥物性肝損害的臨床意義予以探討。

資料與方法

1 一般資料 共統(tǒng)計(jì)533例活動性肺結(jié)核患者，來自2010年1月至2011年12月我區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診。2010年1～12月239例，年齡12～89歲，平均50．5歲，男性174例，女性65例。2011年1～12月294例，年齡15～86歲，平均50．5歲，男性191例，女性103例。

2 方 法 所有患者免費(fèi)接受中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南推薦，由全球基金定點(diǎn)醫(yī)院項(xiàng)目支持的統(tǒng)一的化療方案。2H3R3Z3E3／4H3R。強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日一次，共2個月。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次，共4個月。化療前常規(guī)做肝功能檢查及HBVM檢查。化療過程中定期進(jìn)行肝功能檢查。2010年239例病例中，化療前肝功能均正常，其中20例合并HBV感染?；熯^程中未加用保肝藥。2011年294例病例中，化療前肝功能均正常，其中26例合并HBV感染?；熯^程中加用“陜西省民生八大工程”免費(fèi)提供的保肝藥品：葡醛內(nèi)酯、水飛薊賓。

3 抗結(jié)核藥物性肝損害的臨床觀察與處理 化療期間出現(xiàn)肝功能異常者或肝功能異常伴乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀者排除飲酒史、過敏史、肝臟基礎(chǔ)疾病等，即視為抗結(jié)核藥物性肝損害，并予以相應(yīng)處理。輕度肝損害：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）2～5倍正常值上限，總膽紅素（TBIL）正常者，繼續(xù)抗結(jié)核治療，并予以保肝治療，一周后復(fù)查肝功能，如肝功能無好轉(zhuǎn)或惡化者，?？菇Y(jié)核治療、加強(qiáng)保肝治療。中度肝損害：ALT 5～10倍正常值上限或ALT＜5倍正常值上限但TBIL 2～5倍正常值上限者和重度肝損害：ALT＞5倍正常值上限，TBIL＞5倍正常值上限者，立即停止抗結(jié)核治療，并給于解毒、保肝、降酶處理：加用復(fù)方苷草酸苷，還原型谷胱甘肽靜脈滴注。重度者同時使用熊去氧膽酸，并給予營養(yǎng)支持及其他對癥處理。對HBV病毒載量高并伴有活動性肝炎感染者同時給予核苷酸類藥物抗病毒治療。對肝損害伴有發(fā)熱、皮疹，嗜酸粒細(xì)胞增高者，給予糖皮質(zhì)激素，恢復(fù)抗結(jié)核治療時，使用脫敏療法。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0．05。

結(jié) 果

1 兩年度肝損害發(fā)生率的比較 見表1，表2。

表1 2010和2011年度活動性肺結(jié)核出現(xiàn)肝損害的比較

表2 2010年和2011年度活動性肺結(jié)核合并HBV出現(xiàn)肝損害的比較

2 兩年度肝損害嚴(yán)重程度的比較 2010年出現(xiàn)肝損害的36例患者中輕度肝損害患者19例，中度肝損害患者12例，重度肝損害患者5例；其中11例合并HBV患者均為中重度肝損害。2011年出現(xiàn)肝損害的11例患者中輕度肝損害患者8例，中度肝損害患者3例，無重度肝損害患者；其中4例合并HBV患者中1例為輕度肝損害，3例為中度肝損害。

3 兩年度肝損害治療轉(zhuǎn)歸比較 所有輕、中度抗結(jié)核藥物性肝損害患者經(jīng)治療后肝功能均恢復(fù)正常，并繼續(xù)原化療方案。2010年5例重度肝損害患者經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)正常，其中4例繼續(xù)原化療方案，1例改變化療方案，用左氧氟沙星替代吡嗪酰胺。

討 論

短程聯(lián)合治療方案是目前治療肺結(jié)核最有效的方法。但其中3個關(guān)鍵藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺均有潛在的肝臟毒性，可導(dǎo)致藥物性肝損害。文獻(xiàn)報道抗結(jié)核治療藥物性肝炎發(fā)生率13．8%［2］，結(jié)核病合并HBV感染者的肝損害發(fā)生率48．83%［3］。本次統(tǒng)計(jì)顯示，抗結(jié)核化療同時未加保肝藥治療的藥物性肝損害發(fā)生率15．06%，合并HBV感染者為55%，在抗結(jié)核化療同時加保肝藥治療的藥物性肝損害發(fā)生率3．74%，合并HBV感染者為15．38%。兩者有明顯差異。

隨著抗結(jié)核化療的發(fā)展，抗結(jié)核藥所致肝損害越來越受到人們關(guān)注。藥物性肝炎是抗結(jié)核藥物常見的副作用，是導(dǎo)致不規(guī)律服抗結(jié)核藥物的原因之一，也是目前抗結(jié)核治療過程中的一個難題［4］。通過對2010年和2011年在結(jié)核病門診治療的肺結(jié)核患者資料的回顧性分析，結(jié)果提示：在治療肺結(jié)核的同時，預(yù)防性使用保肝藥物可以有效防止藥物性肝損害的發(fā)生，對肝臟有明顯保護(hù)作用，減少減輕肝損害的發(fā)生，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，加速壞死組織的修復(fù)。對保證全程規(guī)律抗結(jié)核治療、預(yù)防耐藥結(jié)核病的發(fā)生具有積極的臨床意義。

［1］ 安慧茹，吳雪瓊．抗結(jié)核藥物性肝損害研究進(jìn)展［J］．中國抗生素雜志，2010，35（10）727－733．

［2］ 安慧茹，吳雪瓊．抗結(jié)核藥物引起藥物性肝損害的臨床特點(diǎn)分析［J］．四川醫(yī)學(xué)，2011，32（5）633－636．

［3］ 葛宗成 ，涂雄文 ，宋近春，等 ．合并乙型肝炎病毒感染對抗結(jié)核化療患者肝功能的影響［J］．實(shí)用肝臟病雜志，2007，10（3）179－180．

［4］ 劉高嶕 ，龔牡麗，袁和生．護(hù)肝片預(yù)防抗結(jié)核藥物性肝炎的臨床研究［J］．醫(yī)藥世界，2007，（1）50－51．