ICGR15和EHBF在檢測門靜脈高壓癥患者肝儲(chǔ)備功能和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估中的價(jià)值

西安交通大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝膽外科（西安710068）

張 煜 杜立學(xué) 王繼欣△ 海 軍 張智勇 吳武軍 李宗芳△＃

肝功能衰竭是肝硬化靜脈高壓癥（PHT）患者術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。良好的肝儲(chǔ)備功能是術(shù)后順利恢復(fù)、避免并發(fā)肝功能衰竭的保證。近年來在術(shù)前進(jìn)行定量肝功能試驗(yàn)評價(jià)肝儲(chǔ)備功能在臨床上受到重視。ICG清除試驗(yàn)是較為常用的一種評價(jià)肝儲(chǔ)備功能的方法，其檢測的吲哚氰綠15min儲(chǔ)留率（Retention rate of Indo Cyanine Green at fifteen minutes，ICGR15）不僅能很好的反映肝儲(chǔ)備功能，并可用于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇［1］。有效肝臟血流量（Effective Hepatic Blood Flow，EHBF）指與肝細(xì)胞接觸發(fā)揮代謝功能的肝臟血流，在肝硬化患者中EHBF較正常人有明顯降低，因此，EHBF也被認(rèn)為可以反映肝臟儲(chǔ)備功能［2］。我科自2007年8月開始使用脈搏色素濃度圖 像 分 析 儀 （Pulse dye densitography analyzer，DDG），脈搏色素濃度測定法（Pulse Dye Densitometry，PDD）對肝硬化PHT患者進(jìn)行ICGR15和EHBF的測定，報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料 2007年8月至2013年12月我科共手術(shù)治療PHT患者156例。其中實(shí)施改良脾腔靜脈分流聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)100例，賁門周圍血管離斷術(shù)56例；男107例，女49例，年齡8～76歲，平均45．3歲。其中肝炎后肝硬化146例，酒精性肝硬化6例，不明原因肝硬化4例。

2 觀察指標(biāo)

2．1 Child－Pugh分級和評分：術(shù)前檢查患者肝功、凝血系列指標(biāo)，結(jié)合患者腹水、肝性腦病等指標(biāo)對患者進(jìn)行Child－Pugh分級和評分。

2．2 ICGR15和EHBF的檢測：于術(shù)前1～3d及術(shù)后2～4w采用PDD法檢測ICGR15、EHBF等指標(biāo)，估測患者的肝儲(chǔ)備功能和肝臟有效血流量的變化。檢測儀器采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的DDG－3300K分析儀及相應(yīng)的系統(tǒng)分析軟件。試劑采用沈陽濟(jì)世制藥有限公司生產(chǎn)的ICG試劑（25mg／支）。檢測當(dāng)天取患者空腹外周靜脈血，測定Hb（g／dl），同時(shí)測量患者的身高（cm）及體重（kg），將上述指標(biāo)輸入DDG分析儀。用滅菌用水配制ICG溶液（5mg／ml）。清晨安靜狀態(tài)空腹平臥，將DDG檢測儀的鼻感光探頭正確連接在患者的鼻翼處，以0．5mg／kg的劑量10s內(nèi)于肘靜脈均勻注入，鼻探頭可以持續(xù)檢測血中的ICG濃度，分析儀自動(dòng)生成ICG排泄曲線，計(jì)算出ICGR15、EHBF等指標(biāo)值。

2．3 術(shù)后肝功能恢復(fù)情況：術(shù)后根據(jù)臨床癥狀及相應(yīng)的肝功能檢測指標(biāo)分為：①肝功能恢復(fù)良好：術(shù)后無腹水、無肝性腦病，TBIL＜34．2umol／L，ALB＞35g／L。②肝功能代償輕度不全：術(shù)后少量腹水，或TBIL在34．2～51．3umol／L之間，或 ALB30～35g／L，無肝性腦病，術(shù)后1月上述指標(biāo)恢復(fù)正常。③肝功能代償重度不全：術(shù)后大量腹水，或肝性腦病，TBIL＞51．3umol／L，或 ALB＜30g／L，術(shù)后一月內(nèi)上述指標(biāo)未恢復(fù)正常，或死于肝功能衰竭。

結(jié) 果

所有患者均在10min內(nèi)完成PDD法ICG清除試驗(yàn)檢測，其檢測結(jié)果包括ICGR15、K值及EHBF。檢測過程中未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物副作用及意外情況。

本組患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能輕度不全42例（26．9%），重度不全15例（9．6%）。術(shù)前根據(jù)ICGR15值分A、B、C3組，術(shù)后輕度肝功能不全的發(fā)生率分別為17．2%，29．2%和44．4%，重度肝功能不全的發(fā)生率為1．6%，9．2%和29．6%，3組間比較其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），組間兩兩比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01或P＜0．05）。

按術(shù)后肝功能恢復(fù)情況分為肝功恢復(fù)良好組（A組），肝功輕度不全組（B組）及重度不全組（C組）3組。在3組之間ICGR15和EHBF進(jìn)行兩兩比較，每兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。而Child－Pugh評分在3組間進(jìn)行兩兩比較，僅在A組和C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而在A組和B組以及B組和C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見附表。

附表 ICGR15、EHBF、Child－Pugh評分在不同肝功能恢復(fù)組中的比較（±s）

附表 ICGR15、EHBF、Child－Pugh評分在不同肝功能恢復(fù)組中的比較（±s）

組 別 n ICGR15（%） EHBF（ml／min） Child Pugh 評分A組99 22．11±6．02 600．62±114．45 9．34±2．25 B組 42 25．02±7．33 554．82±134．61 8．48±1．55 C組15 29．43±5．42 484．66±81．41 8．15±1．63

討 論

肝硬化患者肝儲(chǔ)備能力差異很大，如何準(zhǔn)確判斷肝儲(chǔ)備功能是外科治療PHT的前提和基礎(chǔ)，其術(shù)后療效主要取決于病肝的術(shù)前儲(chǔ)備功能狀態(tài)。以往臨床沿用的Child－Pugh分級和各種改良的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全準(zhǔn)確地反映病肝的儲(chǔ)備功能［3］。

ICG清除試驗(yàn)是目前常用的評估肝儲(chǔ)備功能的方法。ICG是一種無毒的水溶性染料，注入血管后高選擇性地被肝細(xì)胞迅速攝取，以游離形式直接由肝細(xì)胞分泌至膽汁，不參與體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化、無腸肝循環(huán)、不經(jīng)腎臟排泄。其排泄的速度取決于肝細(xì)胞的功能和和肝細(xì)胞受體的量，故可用ICGR15評價(jià)肝臟的儲(chǔ)備功能［4］。EHBF是指流經(jīng)肝血竇并與功能性肝細(xì)胞進(jìn)行營養(yǎng)交換和物質(zhì)代謝的血流。EHBF受到肝實(shí)際血流狀況和肝細(xì)胞功能狀況的影響，在正常肝臟，肝有效血流量理論上等于肝總血流量。而肝硬化患者由于肝內(nèi)分流或功能性肝細(xì)胞的大量損傷，部分血流不能與功能性肝細(xì)胞進(jìn)行接觸和物質(zhì)代謝，因此，所測得EHBF明顯低于肝總血流量。它們的差值可以用來評估肝內(nèi)分流的大小或肝細(xì)胞損傷的程度，進(jìn)而判斷肝臟儲(chǔ)備功能［5］。

本組病例根據(jù)術(shù)前ICGR15值分為ICGR15＜20%組、ICGR15為20%～30%組和ICGR15＞30%組，發(fā)現(xiàn)隨著ICGR15值分組級別的增高，術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率隨之增高，3組之間以及每兩組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01或P＜0．05），表明ICGR15可以良好地預(yù)測肝硬化PHT患者術(shù)前的儲(chǔ)備功能。從結(jié)果可看出：ICGR15＜20%組患者，手術(shù)耐受力基本良好，64例患者中，只有1例患者出現(xiàn)重度肝功能不全；ICGR15為20～30%組患者，手術(shù)耐受力略差，65例患者中，6例患者出現(xiàn)重度肝功能不全；ICGR15＞30%組患者，手術(shù)耐受力差，27例患者中，8例出現(xiàn)重度肝功能不全。因此我們認(rèn)為，當(dāng)術(shù)前檢測ICGR15＞30%時(shí)，行PHT斷流術(shù)或斷流分流聯(lián)合手術(shù)須謹(jǐn)慎。

本組資料研究顯示，肝功能恢復(fù)良好組和輕度不全組、輕度不全組和重度組不全之間術(shù)前Child－Pugh評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。而ICGR15和EHBF在3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0 05），表現(xiàn)為ICGR15從肝功能恢復(fù)良好組、輕度不全組、重度不全組逐漸升高，而EHBF逐漸降低。說明ICGR15和EHBF比傳統(tǒng)的Child－Pugh評分更能較為敏感的反映肝臟的儲(chǔ)備功能。

［1］ Fan ST．Methods and related drawbacks in the estimation of surgical risks in cirrhotic patients undergoing hepatectomy［J］．Hepatogastroenterology，2002，49（3）：17－20．

［2］ Pan Z，Wu XJ，Li JS，et al．Functional hepatic flow in patients with liver cirrhosis［J］．World J Gastralenterol．2004，19（6）：915－918．

［3］ 吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)［M］．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999∶1248

［4］ Zoedler T，Ebener C，Becker H，et al．Evaluation of liver function tests to predict operative risk in liver surgery［J］．HPB Surg，1995，9（1）：13－18．

［5］ Clemmesen JO，Tygstrup N，Ott P．Hepatic plasma flow estimated according to Fick＇s principle in patients with hepatic encephalopathy：evaluation of indocyanine green and D－sorbitol as test substances［J］．Hepatology．1998，27：666－673．