全麻手術期間異常Q波的診斷與分析

陳 軍，張 磊，薛 靜(揚州大學臨床醫(yī)學院麻醉科，揚州 500;揚州大學臨床醫(yī)學院心功能科)

在麻醉手術期間，麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)功能的抑制，麻醉操作插管和拔管期間及手術創(chuàng)傷失血等影響使循環(huán)系統(tǒng)出現明顯波動。交感神經興奮引起血壓增高、心率增快等心血管反應和垂體腎上腺皮質各項激素分泌增多引起氧耗增加，加之受疾病的侵害，其儲備力及代償調節(jié)機能明顯降低，極易誘發(fā)嚴重心律失常、心梗和急性心衰等嚴重并發(fā)癥。尤其是對缺血性心臟病和老年病人具有極大的危害性，可導致致命后果［1］。所有麻醉技術和藥物對心臟均有影響，其風險程度沒有可靠標準鑒別和評估。心電圖是連續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測心電活動的有效手段，是手術麻醉過程最基本監(jiān)測方法。在對全麻病12導聯(lián)心電圖監(jiān)測過程中，發(fā)現少數患者有異常Q波。異常Q波在臨床上是診斷心肌梗死的重要依據，但也有一部分人臨床心電圖存在異常Q波而非心肌梗死，而且多數患者往往手術麻醉時臨床癥狀嚴重，如不注意結合臨床病因全面分析容易誤診?，F對筆者收集的33例非梗死性Q波手術患者資料進行分析，在手術麻醉特殊情況下出現酷似心梗心電圖改變時，結合臨床做出正確診斷以免誤診并引起參與手術人員的不必要恐慌。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來自我院2012-11～2013-11急診外科非心臟手術。成人患者235例，男性140例、女性95例，年齡35-81歲，平均年齡(57.25±12.64)歲。將患者按術前心電圖檢查結果分為正常組和異常組。其中心電圖正常103例，術前有1種及以上心電圖異常132例(同一病人有時出現2種以上心電圖異常改變)，術前心電圖ST-T改變心肌缺血48例，心律失常者50例(其中室性期前收縮偶發(fā)和頻發(fā)共14例、竇性心動過速20例、竇性心動過緩10例、房性期前收縮3例、竇性心律不齊3例)，束支傳導阻滯共10例(其中左前分支阻滯4例、完全性右束支阻滯3例、Ⅰ度和Ⅱ度房室傳導阻滯4例，預激綜合征3例)，手術期間為維持循環(huán)穩(wěn)定給予相應處理。235例患者麻醉期間到拔管后均做12導聯(lián)心電圖動態(tài)連續(xù)監(jiān)測，觀察心電圖各種變化情況。出現異常Q波者:腦外傷、腦出血患者3例，肺氣腫、慢性肺心病4例，車禍致多發(fā)骨折伴嚴重胸部挫傷3例，肥胖1例，腹腔鏡手術6例，感染休克伴高鉀血癥1例，出血休克2例，左心衰2例，腹痛待查、腹膜炎2例，左束支傳導阻滯(LBBB)2例，側臥體位2例，術前檢查異常Q波2例，高血壓心臟病2例，電極位置影響1例。

1.2 方法

1.2.1 術前常規(guī)心電圖檢查 應用上海光電儀器廠93602多導自動分析心電圖機應用12導聯(lián)連續(xù)監(jiān)測，走紙速度25 mm/s，定標電壓10 mm/mV。重點觀察并打印記錄拔管期間出現的異常心電圖，然后儀器自動打印記錄并分析符合異常Q波或QS波的診斷標準［2，3］:①Q 波時間 ＞ 0.04 s，深度超過同導R波電壓的1/4;②Q波出現粗鈍與切跡和有2個以上導聯(lián)連續(xù)出現壞死性異常Q波大多呈一過性改變;③ST段異常抬高 ＞0.1 mV(V1-V3＞0.3 mV)T波改變無ST-T動態(tài)規(guī)律演變;④有或無心肌酶譜升高，心肌酶譜無規(guī)律改變;⑤臨床上有引起嚴重心肌損傷的病因而無急性心梗癥狀。具備上述第1、2條、有或無第3條可診為酷似心梗的非梗死性Q波。同時完善臨床病史、心臟超聲、胸片、實驗室等相關檢查。結合專業(yè)醫(yī)師統(tǒng)計分析并診斷結果，觀察動態(tài)變化特點，并分析其產生機制，以便更好地提高預見性，防范圍術期時心臟意外事件發(fā)生。

1.2.2 麻醉方法 所有病例患者進入手術室12導聯(lián)心電圖監(jiān)測，均采用經口氣管插管，麻醉方法采用靜吸復合全麻。誘導用藥:咪唑安定0.2-0.4 mg/kg，異丙酚 1.5-2.5 mg/kg(或依托咪酯 0.3 mg/kg)，順式阿曲庫銨 0.2-0.4 mg/kg，芬太尼 3-5 μg/kg，插管成功后予機械通氣，VT 10 ml/kg、RR 12次/min，調整通氣量，保持 PetCO235-45 mmHg。麻醉維持:用微量泵持續(xù)靜脈泵入異丙酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨，吸入異氟醚或七氟醚輔助維持適當麻醉深度，保持血液動力學基本穩(wěn)定。

2 結果

術前心電圖正常組與異常組共235例患者，麻醉手術期間至拔管共有175例(占74.4%)出現1種或以上心電圖異常改變。其中心電圖正常組手術期間出現異常Q波8例(占24.2%)，心電圖異常組術前出現有異常Q波14例，術中出現異常Q波11例，共25例(占75.8%)。非梗死性Q波術前在腦外傷、腦出血、肺氣腫、肺心病、心肌肥厚患者中出現較多。麻醉后及手術期間心律失常、傳導阻滯、STT改變、心肌缺血、異常Q波的出現增多，以竇性心動過速尤為常見(見表1)，提示麻醉手術操作刺激能引起明顯的心臟應激反應，表現為各種心律失常。

不同病因患者麻醉與手術過程中監(jiān)測心電圖時，Q波在不同導聯(lián)出現的情況，其中有部分患者在某些導聯(lián)Q波的出現是短時和一過性的(見表2)。

表1 兩組患者麻醉后及術中心電圖監(jiān)測異常情況

表2 33例非梗死性Q波在不同疾病的出現情況

3 討論

圍術期全麻及蘇醒期、外傷、疼痛、重大手術、出血、代謝紊亂、貧血、禁食、低體溫等因素均會使機體處于應激狀態(tài)。兒茶酚胺和皮質醇增加，血壓升高、心率增快，游離脂肪酸增加，胰島素相對不足，心肌氧需增加;而麻醉(抑制呼吸)、低溫、出血/貧血使心肌氧供下降。此時氧供需的嚴重失衡可能導致冠脈嚴重狹窄，同時高凝狀態(tài)進一步促進斑塊破裂和冠狀動脈內血栓形成。斑塊破裂合并血栓形成?；颊甙l(fā)生嚴重而持久的缺血甚至產生心肌梗死［4］。異常Q波是診斷心肌梗死的重要心電學特征。心肌梗死是圍術期的嚴重并發(fā)癥，因此在手術過程中會引起麻醉醫(yī)師的高度重視。臨床實踐中經常會見到心電圖表現為異常Q波的患者，雖然傳統(tǒng)概念認為異常Q波是心肌梗死的典型心電圖表現之一，但并非所有異常Q波均為心肌梗死所致，尤其近年來國內外學者發(fā)現許多疾病都可產生異常Q波［5］。

表2中幾種疾病均可出現異常Q波，心電圖的改變可酷似急性心肌梗死，但經心電圖室專業(yè)醫(yī)師分析診斷并仔細分析卻各有不同，高血壓患者出現異常Q波可能與左室肥厚擴大、除極失衡有關，Vl-V3出現QS型，多伴R波為主導聯(lián)T波雙向或倒置，反映機體心肌缺血。LBBB、LAH、RBBB出現的異常Q波是心臟電傳導異常所致。腦出血及慢性肺心病異常Q波大多出現在I-Ⅲ、avF導聯(lián)ST段大多表現為缺血性改變。急性左心衰出現的異常Q波大多在V1-V4導聯(lián)，描記也為QS型，多伴ST段近似弓背型抬高，但以上幾種疾病引起的異常Q波及ST-T改變均無典型的心肌梗死的演變過程故診斷為非梗死性Q波。在酷似急性心肌梗死的鑒別診斷上，動態(tài)觀察及結合臨床化驗并與既往心電圖比較一般不難診斷。

近來腦損傷導致的心電圖異常日益引起臨床學者的關注［6］。腦外傷，腦出血導致顱高壓，可使心肌受損，導致心電圖的各種特異性或非特異性的改變，與其損傷程度密切相關，與心電圖改變成正相關。表現為各種心律失常和ST-T變化尤其對心率減慢有較大影響［7］。無心臟病史的急性重型腦損傷患者中幾乎都有心電圖異常改變，其發(fā)病機制可能與中樞神經系統(tǒng)有關。中樞神經系統(tǒng)對心臟有直接調控作用，特別是大額葉、顳葉、島葉及下丘腦具有明確定位性和區(qū)域性，特別是延髓和脊髓是生命中樞，對心臟、呼吸及全身更有重要調控作用［8］。外傷等可因疼痛及大量失血致全身低血容量導致心肌出現嚴重缺血而受損。疼痛及失血性休克使交感神經興奮性增強，神經末梢分泌兒茶酚胺過多致冠狀動脈痙攣造成心肌缺血和壞死，嚴重胸部挫傷可能與心肌嚴重挫傷出血水腫直接或間接影響冠脈血液循環(huán)引起心肌功能受損有關［9］。急腹癥患者由于內臟神經反射、疼痛反射、加壓反射、心肌中毒等因素以及受損臟器釋放的酶致部分心肌缺血、損傷，引起心血管功能紊亂。各種嚴重中毒，病毒性疾病如心肌炎、尿毒癥等可由毒素或病毒直接侵入血液循環(huán)進入心臟血管造成心肌組織水腫壞死呈酷似心梗，出現異常Q波。

另外手術體位，單側肢體、胸腔、髖關節(jié)、側腹部、腎臟等手術病人多被置于側臥位，腹內臟器將膈肌推向胸內，有一些患者某種體位使心臟在胸腔發(fā)生位移，使心臟貼近胸壁、心臟的位置，交感神經和副交感神經不平衡，心肌不應期和應激性改變以及血流動力學發(fā)生改變可使該部位心肌復極異常而出現心電圖Q和T波改變。腹腔鏡手術氣腹的影響，腹腔鏡手術氣腹后，為避免影響手術操作，麻醉師多采取減少潮氣量并增加呼吸頻率的通氣模式。腹部手術為便于操作經常采用頭低足高位，為了有足夠操作空間手術者向頭側推擠內臟，導致膈肌上升，心臟被推擠呈橫位，電軸左偏，造成肺功能余氣量減少Ⅱ、Ⅲ、avF可能有Q波。在膈肌位置較低，如阻塞通氣功能障礙患者V3、V4放置在心室邊緣易產生負向波為主偽前壁心肌梗死圖形。特殊體型可產生異常Q波，瘦長型正常人或肺氣腫時，心臟呈垂直位伴電軸右偏，aVF與 Vs、Vs相似呈 qR型或 QR型，可產生側壁異常Q波;體型肥胖、妊娠、腹水或橫膈抬高時，心臟呈橫位，心電軸左偏，說明心臟沿長軸旋轉。Ⅲ導聯(lián)可有深Q波和T波倒置，Ⅱ、aVF導聯(lián)亦有Q波，但Q波不深也不寬，在深吸氣及坐位描記時變小或消失［10］。

為了防止或減輕蘇醒和拔管的嚴重心血管反應，術前耐心解釋解除患者緊張心理，爭取患者術后合作、理解，減少躁動不安;對患者心肺功能進行充分評估，對術中可能出現的情況作好充分的思想及物質準備，防止意外情況發(fā)生;拔管前力求使血氧飽和度達97%以上;拔管者應熟練、輕柔、又準又快地操作;藥物的應用，舒芬太尼是一種特異性阿片受體激動藥，臨床上已廣泛用于預防全麻誘導插管和拔管時的心血管反應。有研究顯示縫皮前靜注舒芬太尼0.15 μg/kg，患者清醒時間延長。舒芬太尼均能有效抑制拔管期應激反應。還有研究表明，右美托咪定0.5 μg/kg拔管前5 min靜脈注射可明顯減少拔管時嗆咳的發(fā)生和提高拔管質量。在拔管時使用烏托地爾、如復方利多卡因乳膏、氟比洛芬酯、艾司洛爾等能減輕心血管系統(tǒng)的過度變化，但這些藥物不能抑制疼痛刺激引起的嗆咳、呼吸急促、躁動等拔管反應:喉上神經阻滯，能強化咽喉部麻醉，使會咽、口咽、喉咽和聲帶感覺完全喪失，導管在該部不致引起嘔吐、屏氣、嗆咳［11］。

因此我們認為對有某種可能造成心肌嚴重損傷的疾病，經心電圖檢查出現異常Q波伴有ST-T改變，類似急性心梗圖形而沒有其他心律失常，麻醉手術期間血壓及心率無大幅波動，保持充分供氧且PetCO235-45 mmHg，SPO2≥95% 無下降，無需處理，密切觀察心電圖，維持循環(huán)穩(wěn)定。防止不必要的驚慌，確保手術順利進行。

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