單孔后腹腔鏡和標準后腹腔鏡治療單純性腎囊腫的對比分析

葉 晶，牛明智，高江平，郭 剛，李克亮，章文強，鞠文華(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科，北京009;中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科)

腹腔鏡囊腫去頂術已成為治療腎囊腫的金標準。近年，單孔腹腔鏡技術被逐漸應用到泌尿外科的絕大多數(shù)手術，可分為經(jīng)臍、經(jīng)后腹腔兩種入路，但受限于現(xiàn)有設備條件，目前國內(nèi)大多數(shù)單位應用LESS技術治療腎囊腫尚未完全成熟。昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院2010-05～2013-05對18例單純腎囊腫患者行自制單孔多通道后腹腔鏡腎囊腫去頂術，手術全部成功，并同33例標準后腹腔鏡腎囊腫去頂術進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010-05～2013-05我院泌尿外科診治的51例單純性腎囊腫病例，術前均經(jīng)泌尿系B超、靜脈腎盂造影及雙腎CT平掃+增強證實為單純腎囊腫，并確定囊腫位置、數(shù)目及大小。

單孔后腹腔鏡組(單孔組)18例，男8例，女10例，年齡23-68例，平均47.5歲。左側6例，右側12例。囊腫直徑 4.9-8.1 cm，平均(6.5 ±1.6)cm。位于腎上極2例，位于腎下極8例，腎中極腹側4例，腎中極背側5例。標準后腹腔鏡組(標準組)33例，男13例，女20例，年齡37-74歲，平均53.3歲。左側14例，右側19例。囊腫直徑5.1-7.5 cm，平均(5.9 ±1.6)cm。位于腎上極 3 例，位于腎下極11例，位于腎中極背側9例，位于腎中極腹側10例。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 常規(guī)Olympus腹腔鏡操作器械，10 mm 0°標準腹腔鏡光源(奧林巴斯公司)，預彎抓鉗(康基公司)，5 mm超聲刀(強生公司)及其他標準腹腔鏡器械。自制兩環(huán)一套單孔多通道套管。

兩組均采用全身麻醉+氣管插管，取患側向上的側臥位。

1.2.2 手術方式 單孔組組采用預彎抓鉗，5 mm超聲刀。根據(jù)囊腫部位選同側十二肋弓下至髂棘間區(qū)域，順皮紋切開2.5 cm皮膚進入腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣400 ml，維持5 min，放入自制兩環(huán)一套單孔多通道套管，妥為固定，氣腹壓13 cmH2O左右，沿腰大肌表面剪開腎周筋膜及腎周脂肪囊，肥胖病人盡可能多清除腹膜外脂肪。結合影像資料找到囊腫，距腎實質5 mm切除囊腫璧，吸盡囊液，創(chuàng)面止血，放置引流。

標準組通過3點法置入各Trocar，分別于12肋下腋后線處、腋中線髂棘上2 cm及腋前線肋緣下備孔，氣囊法制備后腹膜腔。保持氣壓10-14 cmH2O。推開腹膜后脂肪組織，切開Gerota筋膜，游離囊腫并去頂減壓，距腎實質5 mm切除囊腫璧，吸盡囊液，創(chuàng)面止血，置引流后縫合各切口。

1.2.3 隨訪 術后3個月、6個月復查超聲，了解病腎創(chuàng)面及有無復發(fā)、局部積液。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS17.0軟件，計量資料行F檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組術式治療單純性腎囊腫均獲成功，無中轉開放手術，兩組臨床資料在患者性別、年齡、囊腫大小、位置方面無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

兩組病例均未見術中并發(fā)癥、術后復發(fā)。兩組在術中出血量、術后留置引流管時間、術后住院時間方面均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

兩組在手術時間方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，單孔組手術用時明顯多于標準組(見表1)。

表1 兩組患者圍手術期臨床資料資料比較(±s)Table 1 Com parison of clinical data in perioperative period between two groups(±s)

表1 兩組患者圍手術期臨床資料資料比較(±s)Table 1 Com parison of clinical data in perioperative period between two groups(±s)

*術后并發(fā)癥指術區(qū)少量積液、切口脂肪液化

指標 手術時間/min術中出血/ml術中嚴重并發(fā)癥/例術后并發(fā)癥*/例引流管留置時間/d術后住院時間/d 復發(fā)/例單孔后腹腔鏡83 ±12.1 37 ±8.2 0 1 2.0 ±0.5 6.8 ±1.2 0標準后腹腔鏡組 57 ±10.1 30 ±6.4 0 1 1.5 ±0.5 6.0 ±1.0 0 P 0.02 0.71 - 0.58 0.33 0.64 -

3 討論

腎囊腫是最常見的泌尿外科良性腫瘤，以單純性腎囊腫最多見［1］。近年來，手術更微創(chuàng)，疼痛更輕的現(xiàn)代醫(yī)學觀念促成了LESS手術的產(chǎn)生、并推動了該技術的發(fā)展。Morgan等［1］于1992年報道了后腹腔鏡腎囊腫去頂術，顯示了傳統(tǒng)腹腔鏡較開放手術的優(yōu)勢。國內(nèi)張旭等［2］報道了傳統(tǒng)后腹腔鏡與開放手術治療腎囊腫的比較，掀起了國內(nèi)腹腔鏡治療腎囊腫的高潮，使之迅速成為國內(nèi)治療腎囊腫的金標準。目前傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂為多數(shù)單位的主要選擇。2007年以來，國內(nèi)開始出現(xiàn)有關單孔腹腔鏡治療腎囊腫的報道［3-5］，其手術途徑主要分為經(jīng)臍、經(jīng)后腹腔兩種，但國內(nèi)大多數(shù)單位受限于設備等條件，開展例數(shù)偏少，且手術過程尚未完全統(tǒng)一，故LESS治療腎囊腫的手術技巧成為業(yè)內(nèi)的一個關注點。

本研究對18例患者采用單孔后腹腔鏡手術，與33例傳統(tǒng)后腹腔鏡手術比較，在手術出血量、手術并發(fā)癥、術后引流量、住院時間等方面均無明顯差異。但手術時間前組明顯較長，顯示了單孔腹腔鏡手術難度。結果 與多數(shù)其他作者一致［6］。

本組LESS手術均采用經(jīng)腰入路，由于LESS術中光源及所有操作件均由一個通道導入，即所謂“單孔入路，同軸平行，管狀視野”，顛覆了“三角操作”原則。為彌補這一缺點，本組引用預彎的分離鉗和超聲刀組合，可在有限空間形成新三角操作模式，可適當縮短脂肪組織分離時間，在分離目標囊腫時，將預彎鉗弓背同囊腫底反向以推開周圍脂肪組織，同時鉗夾囊壁不同區(qū)域，使之同正常腎組織形成一定牽張力，有利于剔除囊壁外脂肪組織及切割囊璧。對于體積較大囊腫，尤其是腎中極腹側時，切開囊腫后不應急于吸盡囊液，可將光源盡量置入囊腔，以囊腔內(nèi)透明囊液為介質反復觀察突出的囊腫邊界，有利于預判分離程度及避免嚴重的副損傷。

考慮到從傳統(tǒng)腹腔鏡技術到LESS手術的過渡難度，LESS手術應由熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡的醫(yī)師承擔，器械體內(nèi)外“打架”現(xiàn)象，最好手術組人員固定，以利于配合逐漸熟練。病例選擇以體長消瘦病人為佳。如遇短胖病人，應耐心盡量多剔除腹膜外脂肪，創(chuàng)造較大手術野，如確實顯露不佳或意外出血，應果斷增加新通道或改開放手術?？祵幍葓蟮繪ESS組1例行腎上極內(nèi)側囊腫時顯露不佳［7］，增加了一個3 mm Trocar，手術得以安全完成。另外，術中良好的分離、高效的切割使超聲刀的應用不可或缺。術中因為管狀術野，反復觀察確認腰大肌、腹膜返折等標志對早期手術的安全保證極為重要。

因LESS手術僅通道單一，沒有傳統(tǒng)后腹腔鏡多通道的選擇余地，為縮短腹壁同手術目標距離，術前應反復研究囊腫所在部位、毗鄰，根據(jù)囊腫部位選同側十二肋弓下至髂棘間區(qū)域最佳位置作為切口處。以減少因器械操作角度造成的切口邊緣脂肪組織壓迫，最終發(fā)生局部脂肪液化的可能。

總之，本研究表明，較之傳統(tǒng)腹腔鏡，單孔后腹腔鏡下腎囊腫去頂術最大優(yōu)點為因減少體表切口數(shù)而相對美容效果較好。不能回避手術時間相對較長，腎臟不同部位囊腫的手術難度差異較大。應該認識到，任何技術從產(chǎn)生到成熟都有一個發(fā)展過程，該技術的開展僅為進一步擴展LESS手術范圍的基礎。可以相信，更新一代配套技術、設備的應用會使該技術的更多優(yōu)勢顯現(xiàn)出來。

［1］Morgan C，Rader D.Laparoscopic unroofing of a renal cyst［J］.J Urol，1992，148(6):1835-1836.

［2］張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術的比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16(5):220-21。

［3］徐啊白.單孔腹腔鏡手術器械開發(fā)和單孔腹腔鏡技術在泌尿外科臨床應用性研究［D］.廣州:南方醫(yī)科大學，2007:15-16.

［4］王固新，夏昕暉，夏利萍，等.腹膜后腹腔鏡手術治療腎囊腫(附23 例報告)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(6):661-664.

［5］李傳印，鄭少波，劉春曉，等.自制單孔多通道后腹腔鏡腎囊腫去頂加壓術與開放性手術的對比分析［J］.中國臨床解剖學雜志，2012，30(5):579-581.

［6］溫星橋，王喻，黃文濤，等.單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂術的對照研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(9):961-963.

［7］康寧，張軍暉，牛亦農(nóng)，等.單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術的臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(10):1113-1114.