門靜脈高壓患者脾切除術(shù)后血小板變化趨勢及影響因素分析

張本厚，王桂芳，池 萍，曹英浩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 00069;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室;通訊作者，E-mail:chipingbj@sina.cn)

門靜脈高壓患者行脾切除術(shù)可以減輕門脈高壓［1］，改善脾功能亢進引起的血小板減少，順利完成病毒性肝炎的干擾素治療［2-4］。脾切除術(shù)后血小板增加程度與門靜脈血栓形成密切相關(guān)。為明確門靜脈高壓患者脾切除前后血小板數(shù)量的變化規(guī)律及影響因素，我們對我院135例門靜脈高壓患者行脾切除后血小板的變化報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-01～2013-12在我院外科行脾切除術(shù)的門靜脈高壓患者132例，男79例，女53例，年齡(46.2±11.6)歲。其中，乙肝 79例，非乙肝53例;Child-Puch A級92例，B級40例;伴上消化道出血70例。單純脾切除29例，脾切+斷流術(shù)100例，脾切+分流術(shù)3例。納入排除標(biāo)準:依據(jù)臨床、B超、CT或MRI檢查確診為門靜脈高壓脾切除術(shù)后患者，并排除:①肝硬化合并肝癌、胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤;②肝硬化合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎性疾病;③肝硬化合并血液系統(tǒng)疾病;④術(shù)中及術(shù)后輸注血小板;⑤術(shù)后再次手術(shù);⑥術(shù)后出現(xiàn)嚴重上消化道出血?；颊咭话阗Y料見表1。記錄術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第 1，2，3，5，7，10，14，21，28 天血常規(guī)中血小板數(shù)量。

表1 患者一般資料Table 1 Clinical data of patients

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS 9.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)均求出均數(shù)和標(biāo)準差。PLT自身前后比較因為不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，統(tǒng)計量為Z值，檢驗水準α=0.05。對術(shù)后14 d(最高值)血小板(PLT)的影響因素分析采用多元線性回歸分析，逐步篩選進入模型的變量(進入和剔除模型的水準均為0.1)，對初步篩選出有意義的變量，分別與應(yīng)變量做雙變量相關(guān)和單因素回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后PLT的變化

脾切除前后血小板變化趨勢脾切除術(shù)后PLT呈上升趨勢，到第14天達最高值，后呈下降趨勢，且術(shù)后各時間點PLT值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 術(shù)后各時間點PLT與術(shù)前比較(n=132，±s)Table 2 Changes of PLT before and after sp lenectomy for portal hypertension(n=132，±s)

表2 術(shù)后各時間點PLT與術(shù)前比較(n=132，±s)Table 2 Changes of PLT before and after sp lenectomy for portal hypertension(n=132，±s)

時間 血小板數(shù)量/(×109/L)Z P術(shù)前52.21 ±27.03 - -術(shù)后即刻 70.39 ±37.40 866.500 ＜0.000 1術(shù)后1 d 91.67 ±40.02 4 095.000 ＜0.000 1術(shù)后2 d 105.08 ±48.44 1 761.000 ＜0.000 1術(shù)后3 d 146.55 ±64.44 1 914.000 ＜0.000 1術(shù)后5 d 213.91 ±125.31 2 185.500 ＜0.000 1術(shù)后7 d 304.29 ±177.73 2 997.500 ＜0.000 1術(shù)后10 d 423.89 ±189.31 3 690.500 ＜0.000 1術(shù)后14 d 488.51 ±216.23 3 164.000 ＜0.000 1術(shù)后21 d 467.26 ±214.33 663.000 ＜0.000 1術(shù)后28 d 350.26 ±159.26 715.500 ＜0.000 1

2.2 PLT的影響因素分析

2.2.1 PLT的多因素分析 選取PLT最高值術(shù)后第14天PLT(POD14-PLT)為代表，對可能影響PLT的各因素(性別、年齡、Child-Pugh分級、手術(shù)方式、出血量、輸注紅細胞量、輸注血漿量、術(shù)前凝血酶原時間、術(shù)前國際標(biāo)準化比值、術(shù)前活化部分凝血活酶時間、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白蛋白、術(shù)前紅細胞、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血小板)進行了多元線性回歸分析，得出對PLT14有影響的6個因素為術(shù)前血小板、年齡、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前紅細胞、術(shù)前總膽紅素(見表3)。第14天PLT的多因素回歸方程為 POD14-PLT=2.645×術(shù)前血小板-4.094×年齡 +15.592×術(shù)前白蛋白 -4.336×術(shù)前血紅蛋白+125.918×術(shù)前紅細胞-2.041×術(shù)前總膽紅素。

表3 影響POD－PLT14的相關(guān)因素分析Table 3 Estimated parameters for PLT influencing factors at 14 d after splenectomy for portal hypertension

2.2.2 POD14-PLT的相關(guān)和回歸分析 術(shù)前PLT與術(shù)前PLT(PreO-PLT)、術(shù)前 ALB(PreO-ALB)有正相關(guān)，與 AGE、術(shù)前 HGB(PreO-HGB)、術(shù)前TBil(PreO-TBil)有負相關(guān)，不能認為與術(shù)前RBC有正相關(guān)(見表4)。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥臨床表現(xiàn)為脾大和脾功能亢進、嘔血和便血、腹水［5］。目前肝硬化門脈高壓癥脾切除術(shù)目的有:①降低門脈血流，減輕門脈高壓，改善食管胃底靜脈曲張及出血傾向［1］;②改善脾功能亢進引起的血小板減少［3］。脾切除術(shù)既能有效降低門靜脈壓力又能糾正脾功亢進狀態(tài)，其治療效果是肯定的［6］。

血小板是由骨髓巨核細胞質(zhì)裂解出來的無核細胞，是血液有形成分之一，有一定的形態(tài)和體積，通過黏附、聚集和釋放凝血因子等功能發(fā)揮重要止血作用。肝硬化患者由于脾臟腫大、脾功能亢進以及血液中存在的抗血小板抗體或抗巨核細胞抗體而造成血小板數(shù)量減少，同時還存在骨髓抑制而引起血小板功能減退。血栓彈力圖可檢測血小板功能，但因價格較貴，故臨床上多使用血小板計數(shù)了解患者的凝血狀況。

表4 POD14－PLT與六個因素的相關(guān)和回歸分析Table 4 Related analysis and regression analysis for POD14－PLT after sp lenectom y for portal hypertension

脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為1.6%-29%［3，7，8］，血栓形成與血小板增加密切相關(guān)［8-10］。本研究結(jié)果顯示，脾切除術(shù)前患者血小板低于正常值，均數(shù)為(52.21±27.03)×109/L，術(shù)后即出現(xiàn)升高，至術(shù)后 14 d左右達最高值，達(488.51±216.23)×109/L，14 d后逐漸下降，且術(shù)后各時間點血小板值均與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義。呂強聲等［11］研究證實血栓形成大多于脾切術(shù)后2周左右，這與我們研究證實血小板數(shù)量于術(shù)后14 d左右達高峰時間上相吻合。

對血小板可能有影響的因素進行了多元線性回歸分析，得出術(shù)前存在一些可以預(yù)測血小板峰值的影響因素。本研究顯示術(shù)前血小板數(shù)量與術(shù)后14 d最高血小板數(shù)量成正的關(guān)系，說明此類病人術(shù)前骨髓增殖旺盛，術(shù)后消除了脾臟對血小板的破壞作用，血小板峰值易更高。患者年齡與脾切后血小板高峰成負的關(guān)系，可能因為隨年齡增長，骨髓增殖能力下降，而年輕患者術(shù)后血小板峰值相對較高。白蛋白與總膽紅素是肝功能分級的兩個重要評分因素，本研究顯示術(shù)前白蛋白越高，總膽紅素越低，即肝功能越好，術(shù)后血小板峰值越高，反之亦然。這與馬慶海等［12］、李玉才［13］研究結(jié)果顯示肝功能受損，血小板生成素合成減少，刺激巨核系祖細胞增殖與分化、促進巨核細胞成熟的活性降低，導(dǎo)致外周血小板數(shù)減少［14］相符合。門靜脈高壓患者術(shù)前上消化道出血多為急性大量失血，急性失血將刺激骨髓代償增殖，脾切除后血小板更易達高峰。這可解釋本研究術(shù)前血紅蛋白水平與術(shù)后血小板峰值成負的關(guān)系。而單因素相關(guān)與回歸分析顯示術(shù)前紅細胞數(shù)量不能認為與術(shù)后血小板峰值有直線關(guān)系，這可能與樣本量有關(guān)，在后續(xù)的研究中將增大樣本量繼續(xù)探討。其他因素如性別、Child-Pugh分級、手術(shù)方式、出血量、輸注紅細胞量、輸注血漿量、術(shù)前PT、術(shù)前INR、術(shù)前APTT未顯示對血小板增加有影響。

綜上所述，門靜脈高壓患者脾切除術(shù)后血小板逐步增高，于14 d左右達高峰，之后逐漸下降。術(shù)前血小板數(shù)量、白蛋白水平越高，年齡越小、術(shù)前血紅蛋白水平、總膽紅素越低，術(shù)后血小板增長更快。對于此類高危病人，應(yīng)加以重視，及時檢測血小板數(shù)量，應(yīng)用抗血小板藥物，防止血栓的發(fā)生。

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