急救四種記錄單合一的實(shí)踐

徐國芳

急危重患者進(jìn)入急診搶救室處置，護(hù)送檢查、住院的每個環(huán)節(jié)，要求醫(yī)護(hù)人員做到想到位、處置到位、記錄到位，實(shí)際工作中既要高效急救，又要保證急診搶救室病人入室處置登記、危重病人陪送、陪檢登記等及急診與病房、手術(shù)室、ICU 之間危重病人交接記錄和急診搶救記錄單完整規(guī)范。在轉(zhuǎn)運(yùn)中攜帶多本則不方便，容易存在記錄不全、交接不清的問題，為了確保患者安全，我們將上述四單合一，2013 年4月至2014 年3 月使用后收到良好的效果。

1 急診病人四記錄單合一設(shè)計(jì)的背景及具體內(nèi)容

根據(jù)急診實(shí)際情況和轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)中存在的問題，科內(nèi)護(hù)士一起討論改進(jìn)四本合一記錄單，以減少重復(fù)記錄病人基礎(chǔ)資料，一單伴隨病人，記錄病人入室急救到護(hù)送住院的全過程，利于提高急診患者的轉(zhuǎn)運(yùn)交接質(zhì)量。每位病人1 單，正面是入室登記、護(hù)送檢查、護(hù)送住院3 個階段的病情，背面是急救記錄，見表1、2。

表1 如東縣人民醫(yī)院急診科搶救室病人入室、陪檢、護(hù)送住院記錄單

2 使用方法

2.1 記錄單裝訂成冊 每冊使用時封面注明啟用和結(jié)束日期;能用方框內(nèi)勾選的，不用文字?jǐn)⑹觥?/p>

2.2 接診護(hù)士接診病人處置后逐項(xiàng)填寫入室登記其中外院送入者，到XX 醫(yī)院后由護(hù)送者簽名，在“注”后寫明帶入的藥物名稱、數(shù)量。

2.3 護(hù)送檢查記錄 護(hù)士護(hù)送檢查前認(rèn)真評估患者，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的常規(guī)準(zhǔn)備，在護(hù)送檢查欄逐項(xiàng)填寫，護(hù)送患者去檢查，檢查科室接受者簽字;備注欄中可填寫病情變化的內(nèi)容或直接從醫(yī)技科室護(hù)送住院的說明。

2.4 護(hù)送住院記錄 護(hù)送護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前按轉(zhuǎn)運(yùn)流程:先電話通知接受科室，告知患者病情，需準(zhǔn)備的設(shè)備器材，指導(dǎo)家屬辦理住院手續(xù)，再次評估病人病情并逐項(xiàng)記錄，評估轉(zhuǎn)運(yùn)工具性能，按需攜帶急救藥箱、器材，護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室，向轉(zhuǎn)入科室護(hù)士逐項(xiàng)交清記錄單內(nèi)容，無異議雙方簽名，對所測生命體征有變化的由接受者在備注中注明。護(hù)送護(hù)士帶回記錄本，由急診科保存。

2.5 搶救記錄 記錄病人在急診急救全過程中的每個時間點(diǎn)的急救詳細(xì)措施。該搶救記錄系護(hù)士記錄內(nèi)容，統(tǒng)一在急診科保存，不隨病人歸檔住院病歷。醫(yī)生的記錄，詳細(xì)內(nèi)容在病人門診病歷上，隨病人轉(zhuǎn)入病區(qū)。

3 體會

一是2013 年4 月至2014 年3 月需要護(hù)送的有1 765 例患者，該表格的使用，能夠全面反映病人的救治過程，體現(xiàn)了急救工作的連續(xù)性。二是新記錄單的使用，避免護(hù)士重復(fù)記錄患者基本信息的情況，方便護(hù)士獲得患者的信息;護(hù)士接診處置、交接班時更認(rèn)真、更主動、更到位，避免了交接班的遺漏，使護(hù)理工作的各環(huán)節(jié)更緊湊，加強(qiáng)了護(hù)士工作的責(zé)任心，大大提高了急診護(hù)理質(zhì)量和工作效率。三是查閱該記錄單，進(jìn)行病例回顧，發(fā)現(xiàn)救治中的安全隱患，及時整改，通過對病例詳細(xì)的分析點(diǎn)評，培訓(xùn)新入科護(hù)士，提高年輕護(hù)士的急救思維能力、安全意識和急救時間窗的意識。四是可作為維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的有力證據(jù)，也是實(shí)行系統(tǒng)化整體護(hù)理的重要體現(xiàn)［1］。五是促進(jìn)了醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員間的密切協(xié)作，規(guī)范了病人入室急救、護(hù)送檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)交接的流程，避免了許多因交接不清引發(fā)的護(hù)理人員內(nèi)部及科室間的糾紛［2］。

表2 如東縣人民醫(yī)院急診病人搶救記錄單

經(jīng)過1 年來的實(shí)踐，該記錄單的使用，有利于護(hù)理人員及時、正確記錄急診病人急救的全過程，總結(jié)急救的經(jīng)驗(yàn)和問題，不斷改進(jìn)工作中存在的不足，提高急救質(zhì)量。

1 張靜.危重患者轉(zhuǎn)科交接記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中國誤診醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(20):5011.

2 楊媛媛.院內(nèi)危重病人轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2009，7(24):2210-2211.