醫(yī)院一體化臨床信息平臺設(shè)計(jì)研究

許偉彬 鮑 瀛

目前醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)經(jīng)過多年的建設(shè)，已經(jīng)具有較高的信息化水平。且在長期的應(yīng)用中積累的、寶貴的臨床信息，但這些信息分散儲存在電子病歷、收費(fèi)、醫(yī)囑、藥品、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)等信息系統(tǒng)中，造成臨床醫(yī)生在臨床診斷時(shí)，如需查閱患者歷次診療信息、既往病史、檢查∕檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，需要跳轉(zhuǎn)多個(gè)系統(tǒng)，對臨床工作造成了很大的不便，數(shù)據(jù)的分散使得臨床醫(yī)療信息不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，無法得到充分利用，沒有真正體現(xiàn)信息化管理的優(yōu)勢［1］。如果不能夠?qū)@諸多信息進(jìn)行高效的智能整合處理，醫(yī)院管理必然出現(xiàn)混亂，診療效率必然下降，病人看病難看病貴的問題將更加突出，醫(yī)院本身的運(yùn)轉(zhuǎn)也必然受阻，醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療浪費(fèi)加重、經(jīng)濟(jì)上入不敷出，最終導(dǎo)致醫(yī)院自身發(fā)展的停滯。

1 目前現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院信息化業(yè)務(wù)流程復(fù)雜混亂 (1)臨床數(shù)據(jù)分散，難以形成本次就診的全局視圖，患者歷史就診數(shù)據(jù)的參照往往需要使用多個(gè)系統(tǒng)和較為繁瑣的查找操作。(2)醫(yī)囑下達(dá)后缺乏全流程的跟蹤，難以把握醫(yī)囑的執(zhí)行狀況。(3)以人、財(cái)、物為中心的HIS 越來越難以滿足以患者為中心、診療過程為主線的臨床管理要求。

1.2 系統(tǒng)輔助支持功能不完善 (1)以局部功能為單位的單體系統(tǒng)需要集成越來越多的其他功能，例如:在住院系統(tǒng)需要使用補(bǔ)費(fèi)功能，在護(hù)理系統(tǒng)需要使用醫(yī)囑功能，在質(zhì)控系統(tǒng)需要電子病歷查看功能等。在傳統(tǒng)的單系統(tǒng)開發(fā)模式下，要滿足這些需求將要付出高昂的代價(jià)。(2)臨床路徑缺乏輔助生成工具和分析工具。(3)對重要事件缺乏有效的提醒機(jī)制，例如危急值提醒、不良反應(yīng)提醒等。(4)目前的臨床系統(tǒng)智能化程度不高，難以為醫(yī)生提供臨床決策有效的支持。

1.3 臨床醫(yī)療質(zhì)控問題 醫(yī)療質(zhì)量缺乏全局管理，醫(yī)療質(zhì)控不只是病歷質(zhì)控，醫(yī)囑質(zhì)控、臨床路徑質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)控等都需要統(tǒng)一管控。

1.4 普及應(yīng)用的易用性 臨床醫(yī)生面對眾多臨床系統(tǒng)，需要重復(fù)登錄，并適應(yīng)不同系統(tǒng)的操作風(fēng)格，導(dǎo)致臨床醫(yī)生需要付出高昂的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)代價(jià)。

1.5 系統(tǒng)信息的安全隱患 缺乏嚴(yán)格的數(shù)據(jù)訪問控制，患者信息泄漏;隨著國家對個(gè)人隱私保護(hù)的加強(qiáng)，醫(yī)療信息管理問題將越來越緊迫［2］。

1.6 系統(tǒng)管理與擴(kuò)展存在嚴(yán)重屏障 (1)系統(tǒng)運(yùn)行隨著年限增長和業(yè)務(wù)增長越來越慢。(2)隨著系統(tǒng)數(shù)的增加，臨床系統(tǒng)間的接口開發(fā)和管理問題日益嚴(yán)重。

1.7 其他問題 (1)雖然病歷已經(jīng)電子化，但結(jié)構(gòu)化程度不高，難以滿足科研的多角度分析。(2)目前的信息系統(tǒng)是以醫(yī)護(hù)操作人員為中心，但在以患者為中心的指導(dǎo)思想下，患者相關(guān)功能缺乏。

基于以上現(xiàn)狀，如何面對復(fù)雜局面走出困境，成為醫(yī)院管理的頭等大事，因此我們要在醫(yī)院中打造一體化臨床信息平臺，把醫(yī)院各種不同醫(yī)療信息和管理信息均放在醫(yī)院統(tǒng)一臨床信息平臺上進(jìn)行管理，使醫(yī)院的信息和資源得到充分的交流，真正做到資源共享、協(xié)同服務(wù)，從而極大提高醫(yī)院管理效率和服務(wù)質(zhì)量。

目前國內(nèi)所有大型醫(yī)院及有實(shí)力的醫(yī)療軟件機(jī)構(gòu)都在或已經(jīng)研發(fā)此類產(chǎn)品并在臨床進(jìn)行探索性開發(fā)應(yīng)用，目前沒有在全國范圍內(nèi)推行醫(yī)院一體化臨床信息平臺的主要原因，是沒有配套的法律和配套的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院信息化建設(shè)中都有自己特色管理模式和標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)產(chǎn)品在臨床客戶化技術(shù)功能應(yīng)用上各有所長。一體化平臺采用集成化電子病歷一體化臨床信息平臺的設(shè)計(jì)方案，將系統(tǒng)信息管理分為相對獨(dú)立的用戶接口層和業(yè)務(wù)組件層。本系統(tǒng)技術(shù)研發(fā)完全按照國內(nèi)外頒布的各項(xiàng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，并遵循國際標(biāo)準(zhǔn)HL7 進(jìn)行構(gòu)筑。支持病歷數(shù)據(jù)在各系統(tǒng)間的交換標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，系統(tǒng)的研發(fā)和應(yīng)用技術(shù)水平各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)到了目前國內(nèi)醫(yī)院信息化管理技術(shù)的先進(jìn)水平。

2 系統(tǒng)平臺模型設(shè)計(jì)構(gòu)思

一體化臨床信息平臺ICIP(Integrated Clinical Information Platform)是指在網(wǎng)絡(luò)的環(huán)境下，把各種臨床功能、臨床數(shù)據(jù)和資源，以患者為中心、診療過程為主線，統(tǒng)一整合到臨床信息平臺下，并使之組件化、模塊化和一體化，根據(jù)每一角色的使用特點(diǎn)，形成特定的應(yīng)用門戶，并通過對事件和消息的處理、傳輸，把臨床活動(dòng)有機(jī)的聯(lián)系在一起［3］，見圖1。

圖1 醫(yī)院一體化臨床信息平臺領(lǐng)域分類模型圖

2.1 平臺主要門戶 (1)一體化門診醫(yī)生站(含門診病歷)、護(hù)士站。(2)一體化急診醫(yī)生站(含急診病歷)、護(hù)士站。(3)一體化留觀醫(yī)生站(含留觀病歷)、護(hù)士站。(4)一體化住院醫(yī)生站(含住院病歷、臨床路徑)、護(hù)士站。(5)一體化醫(yī)療質(zhì)控平臺。(6)一體化藥師工作站。

2.2 平臺主要特點(diǎn) (1)界面集成(Portal)可根據(jù)每個(gè)角色的使用特點(diǎn)制定特定門戶。(2)功能集成(SCA)組件化、模塊化、插件化。(3)數(shù)據(jù)集成(DI:Data Integration)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲、統(tǒng)一共享。

3 一體化臨床信息平臺設(shè)計(jì)關(guān)鍵技術(shù)

本一體化臨床信息平臺的建設(shè)分為相對獨(dú)立的用戶接口層和業(yè)務(wù)組件層。用戶接口層基于HTML標(biāo)準(zhǔn)和ExtJS 前端框架開發(fā)，使用ExtJS 可以快速開發(fā)出友好、適合醫(yī)院互操作要求的用戶界面，但作為一種重型的富客端框架，存在兼容性和性能問題。

為了解決遇到的一系列問題，使用開放的瀏覽器引擎(Webkit)開發(fā)客戶端，Javascript 等資源嵌入軟件。這種技術(shù)方案將B/S 和C/S 合二為一，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)B/S 架構(gòu)方案不能訪問本地資源、兼容性差、畫面展示性能差的缺點(diǎn)，同時(shí)為系統(tǒng)帶來了跨平臺的好處，不管是PC 還是移動(dòng)終端，都可以基于同一種技術(shù)架構(gòu)，不再像傳統(tǒng)C/S 客戶端那樣受制于某一個(gè)平臺。

業(yè)務(wù)組件層以開放的SOA 標(biāo)準(zhǔn)SCA(Service Component Architecture)為基礎(chǔ)創(chuàng)建，系統(tǒng)設(shè)計(jì)階段基于業(yè)務(wù)需求劃分業(yè)務(wù)組件，明確定義組件間的服務(wù)以及對服務(wù)的引用，保證組件獨(dú)立性的同時(shí)為整個(gè)系統(tǒng)帶來了強(qiáng)大的靈活性和可擴(kuò)展性。業(yè)務(wù)組件層提供的這種插件化體系，使得分布式開發(fā)方式成為可能，組件分布開發(fā)，統(tǒng)一發(fā)布，靈活裝配成不同產(chǎn)品，從而使得開發(fā)效率大大提高，代碼保密性的要求也得到滿足，軟件維護(hù)和產(chǎn)品創(chuàng)新的成本大大降低，需要做的僅僅是替換、刪除或增加組件。同時(shí)，組件的顆粒大小沒有限制，組件間的綁定靈活，耦合度降低，也為醫(yī)院將來研發(fā)開放性醫(yī)療軟件平臺奠定了基礎(chǔ)。

4 一體化臨床信息平臺總體技術(shù)架構(gòu)設(shè)計(jì) 見圖2

圖2 醫(yī)院一體化臨床信息平臺總體技術(shù)架構(gòu)圖

5 一體化臨床信息平臺管理目標(biāo)及創(chuàng)新

(1)完整的臨床數(shù)據(jù)模型與臨床功能的無縫整合(醫(yī)囑+臨床路徑+病歷+護(hù)理)。(2)統(tǒng)一登錄、統(tǒng)一操作風(fēng)格的臨床系統(tǒng)。(3)能夠針對角色(如住院醫(yī)生)靈活配置門戶的應(yīng)用平臺。(4)整合本次就診數(shù)據(jù)和歷次就診數(shù)據(jù)，并提供臨床智能助手。(5)有強(qiáng)大模板庫、元素庫支持的錄入快捷、易操作、易擴(kuò)展的高度結(jié)構(gòu)化的病歷編輯器。(6)具備智能學(xué)習(xí)能力(可通過醫(yī)囑輔助創(chuàng)建，可通過變異統(tǒng)計(jì)輔助改進(jìn))的臨床路徑。(7)在各臨床處理環(huán)節(jié)能夠提供智能數(shù)據(jù)支持和高度臨床決策支持的能力。(8)以患者為中心的就診閉環(huán)、醫(yī)囑閉環(huán)管理［4］。(9)臨床一體化的醫(yī)療質(zhì)控平臺。(10)具備智能提醒(例如:危急值報(bào)告、待辦事項(xiàng))，消息通信的能力。(11)嚴(yán)格的功能權(quán)限控制和數(shù)據(jù)訪問控制管理。(12)系統(tǒng)高性能的數(shù)據(jù)存取方案。(13)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的接口引擎(數(shù)據(jù)統(tǒng)一組織和統(tǒng)一發(fā)送接收，并支持HL7 標(biāo)準(zhǔn))。

6 預(yù)期社會經(jīng)濟(jì)效益和應(yīng)用推廣前景

6.1 本一體化臨床信息平臺的研發(fā)規(guī)劃 完全符合國家863 計(jì)劃中的《國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863 計(jì)劃)生物和醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域》的“課題5 高端電子病歷系統(tǒng)研發(fā)與綜合應(yīng)用”。該平臺的研發(fā)目標(biāo)是發(fā)展高端醫(yī)院臨床信息一體化平臺，具備CDR、CMV、CPOE、CDSS、閉環(huán)醫(yī)囑、臨床路徑等功能，在大型綜合醫(yī)院開展示范應(yīng)用。

6.2 國內(nèi)電子病歷通常分為四代模型 目前國內(nèi)的電子病歷系統(tǒng)多集中在第二、第三代之間，該一體化臨床信息平臺的研發(fā)目標(biāo)是第四代:以醫(yī)囑、病歷、護(hù)理和路徑為核心的診療過程全數(shù)據(jù)、全流程管理。經(jīng)該平臺管理后將打通傳統(tǒng)病歷文書和醫(yī)囑之間的通道，將國內(nèi)電子病歷的發(fā)展推進(jìn)到第四代。

6.3 完善電子病歷數(shù)據(jù) 該平臺除高度整合傳統(tǒng)門(急)診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)理系統(tǒng)及傳統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)外，還將以臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)為核心，構(gòu)筑患者單次就診和歷次就診之間的完整電子病歷數(shù)據(jù)。為區(qū)域健康檔案提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

6.4 全面參考衛(wèi)生部頒布的各項(xiàng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 遵循國際標(biāo)準(zhǔn)HL7 進(jìn)行構(gòu)筑，支持病歷數(shù)據(jù)在各系統(tǒng)間的交換標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，為區(qū)域乃至全國病歷數(shù)據(jù)的大集成作好技術(shù)準(zhǔn)備。

6.5 控制數(shù)據(jù)訪問 該平臺除提升傳統(tǒng)醫(yī)生工作站及電子病歷文書的功能外，還將重視數(shù)據(jù)訪問控制，全面提升對患者的個(gè)人信息及隱私保護(hù)。

1 陳戲墨，林超華，陸慧箐，等.醫(yī)院多系統(tǒng)異構(gòu)多應(yīng)用軟件集成平臺的研究［J］.軟件導(dǎo)刊，2011，10(3):12-14.

2 黃素丹，張德仁，張秀英，等.基于醫(yī)院信息化系統(tǒng)的醫(yī)院防保信息一體化管理［J］.預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2007，4:444-447.

3 沈明霞.基于HIS 的電子病歷與隨診一體化研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，6:153-154.

4 方正國際軟件有限公司.就診閉環(huán)信息的組織系統(tǒng)和組織方法:中國CN103559673A［P］.2013-11-25.