PiCCO監(jiān)測(cè)在膿毒性休克患者中的應(yīng)用分析

馮輝斌，張曉兵，童利群，邵碧波，張文華，鄭 鯤

(湖北省黃石市中心醫(yī)院，湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北理工學(xué)院腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北黃石 435000)

脈搏指示連續(xù)心輸出量測(cè)定(PiCCO)，作為一種微創(chuàng)技術(shù)，因其操作簡(jiǎn)便、監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)性、參數(shù)簡(jiǎn)單、高性價(jià)比等優(yōu)勢(shì)近年來(lái)監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［1］，主要監(jiān)測(cè)重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)參數(shù)?？赏ㄟ^(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括:CO(心排出量)、ITBV(胸內(nèi)血容量)、EVLW(血管外肺水含量)、GEDV(全心舒張末期容積)、PVPI(肺血管通透指數(shù))等［2］。其中EVLW值的改變能夠提示間質(zhì)肺水腫，而胸腔內(nèi)水容量即使僅出現(xiàn)微小改變改變也能從EVLW觀察出來(lái)［3］，故EVLW值在一定程度上能夠反映肺水腫的發(fā)展程度，同樣有研究證實(shí)其不僅在肺水腫的診斷與治療上，其在肺水腫預(yù)后評(píng)估上亦有著重要的價(jià)值［4］。而ITBV具有可重復(fù)性、敏感性，并有研究證實(shí)其在心臟前負(fù)荷反映程度上比RVEDV(右心室舒張末期壓)、CVP(中心靜脈壓)等指標(biāo)更為準(zhǔn)確［5］。本研究即通過(guò)對(duì)比膿毒性休克患者行PiCCO監(jiān)測(cè)與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)，觀察PiCCO在監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 分析2011年1月至2013年1月在我院監(jiān)護(hù)病房接受治療的膿毒性休克患者的臨床資料;根據(jù)監(jiān)測(cè)方法分為PiCCO監(jiān)測(cè)組和常規(guī)監(jiān)測(cè)組。PiCCO組入選標(biāo)準(zhǔn):18周歲以上，根據(jù)國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為膿毒癥休克的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為:收縮壓＜90 mmHg或收縮壓減少＞40 mmHg;平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg;毛細(xì)血管再充盈＞2 s;四肢厥冷或皮膚花斑;尿量減少［6］。24 h內(nèi)接受PiCCO監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦;伴隨高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病者;存在心、腦等重要臟器功能不全患者;有嚴(yán)重精神疾患者。所有入組患者需簽署研究知情同意書。

1.2 研究方法 入組患者根據(jù)監(jiān)測(cè)方法分為PiCCO監(jiān)測(cè)組和常規(guī)監(jiān)測(cè)組。常規(guī)組通過(guò)置中心靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并嚴(yán)格根據(jù)膿毒癥休克國(guó)際指南，根據(jù)患者的 CVP、MAP(平均動(dòng)脈壓)、ScvO2(中心靜脈血氧飽和度)、Hct(紅細(xì)胞壓積)等指標(biāo)給予液體復(fù)蘇、血管收縮藥物、輸血及正性肌力藥物等治療來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。PiCCO組經(jīng)股動(dòng)脈置管，根據(jù)GEDVI(680～800 mL·m－2)、ITBVI(≥850 mL·m－2)、SVV(每搏排血量變異，≤10%)、MAP(≥60 mmHg)、CI(3.5 ～ 5.5 L·min－1·m－2)、SVRI(全身血管阻力指數(shù)，1 200 ～2 000 dyn·s－1·cm－5·m－2)等指標(biāo)來(lái)糾正和維持血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的穩(wěn)定。

研究中需檢測(cè)的指標(biāo)包括:兩組患者的一般信息(包括年齡、性別、BMI等)、入組時(shí)患者血常規(guī)、生化、炎癥指標(biāo)(包括C-反應(yīng)蛋白 CRP、血沉 ESR、TNF-α、IL-6和降鈣素原PCT)、SOFA評(píng)分(器官功能衰竭評(píng)分)、APACHE II評(píng)分、MAP、CVP值、治療有效率等。并對(duì)PiCCO組患者根據(jù)入組時(shí)EVLWI值分為A組(EVLWI值≤7)，B組(EVLWI值為7～12)和C組(EVLWI值≥12)三組，觀察三組患者的治療有效率。預(yù)后(1周時(shí))分為良好(治愈出院或病情好轉(zhuǎn))和差(病情無(wú)好轉(zhuǎn)、加重或死亡)兩種。SOFA評(píng)分根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)1994年的感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)SOFA標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。率的比較使用卡方(χ2)檢驗(yàn)。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入研究對(duì)象120例，其中PiCCO組56例，常規(guī)組64例。兩組患者的一般信息見(jiàn)表1。兩組患者的性別、年齡、BMI、空腹血糖、APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分、患者來(lái)源(內(nèi)外科)、手術(shù)患者、機(jī)械通氣與否比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

表1 PiCCO組與常規(guī)組一般資料的比較

2.2 兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化 PiCCO組與常規(guī)組兩組患者經(jīng)相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)管理后，患者入組時(shí)、24 h后、72 h后的CVP和MAP指標(biāo)變化，詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。結(jié)果提示:兩組患者入組時(shí)、72 h時(shí)的CVP、MAP值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，而24 h時(shí)兩組CVP值和MAP值均有明顯的差異(P均＜0.05)。

表2 PiCCO組與常規(guī)組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)變化 兩組患者入組時(shí)和一周時(shí)炎癥指標(biāo)CRP、ESR、TNF-α、IL-6和 PCT水平的詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。結(jié)果提示:兩組患者入組時(shí)炎癥指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均 ＞0.05)，入組 1周后 PiCCO 組患者的 CRP(t=2.078，P=0.036)、IL-6(t=2.450，P=0.016)和 PCT(t=5.324，P＜0.01)水平低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組患者預(yù)后對(duì)比 兩組患者治療預(yù)后良好、差病例數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表4。結(jié)果提示:PiCCO組患者治療預(yù)后優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.627，P=0.031)。

表4 兩組患者預(yù)后的比較

2.5 PiCCO組患者EVLWI值與有效率相關(guān)性 PiCCO組患者根據(jù)入組時(shí)EVLWI值分為A組(EVLWI值≤7)，B組(EVLWI值為7～12)和C組(EVLWI值≥12)三組，三組患者的治療效果數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。結(jié)果提示:三組患者治療預(yù)后差異有著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.087，P=0.048)，EVLWI值越小，預(yù)后越好。

表5 不同EVLWI值對(duì)應(yīng)的治療效果比較

3 討論

在膿毒癥所導(dǎo)致的休克的早期，患者即出現(xiàn)循環(huán)血容量的下降，導(dǎo)致心排出量下降，如早期的治療上給予積極的液體治療，血容量增加的同時(shí)，部分患者心排出量增加［7］，即由低心排出量休克轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝呐懦隽啃菘耍饕脑驗(yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)的改變，全身微、小動(dòng)靜脈血管阻力下降［8］。有研究證實(shí)膿毒癥所致的休克患者，常伴隨著心室舒縮功能的障礙，導(dǎo)致患者的治療有效率下降和死亡率的升高。本研究中PiCCO組和常規(guī)組分別按照各自血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)，72 h后患者的CVP、MAP值均恢復(fù)到并維持在正常范圍內(nèi)，但PiCCO組24 h時(shí)患者的CVP、MAP值均較常規(guī)組升高，同樣研究中也證實(shí)一周時(shí)PiCCO組的炎癥指標(biāo)要明顯低于常規(guī)組，炎癥指標(biāo)下降的速度要超過(guò)常規(guī)組。研究的這兩項(xiàng)結(jié)果均提示在PiCCO組監(jiān)測(cè)下，患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常的速度要更快［9］，從而更加有利于患者的預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，PiCCO組患者的治療有效率要高于常規(guī)組，提示了PiCCO監(jiān)測(cè)作為一種新發(fā)展起來(lái)的新型監(jiān)測(cè)技術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，不僅操作更為簡(jiǎn)便，性價(jià)比更高［10］，更有著傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)技術(shù)所無(wú)法比擬的治療療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)在PiCCO組，患者入組時(shí)的EVLWI值與最終治療有效率有著明顯的相關(guān)性，EVLWI值越小，治療有效率相應(yīng)越高［11］。我們分析原因可能為:EVLWI值一定程度上反映患者肺水腫的嚴(yán)重程度，EVLWI值越大，肺水腫越為嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)ARDS，能夠?qū)е路窝軆?nèi)壓升高，相應(yīng)的血管內(nèi)膜的損傷加重，繼而導(dǎo)致血管通透性增加，肺部炎癥狀況加重［12］，對(duì)于膿毒癥的血液中的細(xì)菌毒素、炎癥因子過(guò)濾抵抗功能大幅下降，肺部感染加重還能誘發(fā)心功能衰竭，毫無(wú)意外的可以最終導(dǎo)致治療有效率降低，死亡率增高。

綜上，結(jié)合我們的研究結(jié)果，我們預(yù)測(cè)PiCCO監(jiān)測(cè)作為一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，以其操作簡(jiǎn)便性、高性價(jià)比及較高的治療有效率，在監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用，有著相當(dāng)廣闊的前景。

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