臨床藥師干預(yù)清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的對比分析

宋培光，董 艷，黃 馨，劉 贊，辛巖巖

(安徽省淮北礦工總醫(yī)院，安徽淮北 235000)

清潔手術(shù)，也稱Ⅰ類切口手術(shù)，其手術(shù)視野為人體的無菌部位，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，若患者無高齡、異物植入、糖尿病等高危因素，醫(yī)師手術(shù)時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，一般情況下無需預(yù)防性使用抗菌藥物［1］。甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和疝修補術(shù)是外科常見的Ⅰ類手術(shù)，手術(shù)部位清潔。但是，在臨床醫(yī)療實際工作中，由于醫(yī)師的專業(yè)缺陷、防范醫(yī)療風(fēng)險等諸多原因，通常在藥品選擇、用法用量、用藥時機、用藥療程和聯(lián)合用藥等方面存在不合理現(xiàn)象［2］。針對存在的問題，我院臨床藥師按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治的有關(guān)文件要求，對我院外科的三種Ⅰ類清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥進行干預(yù)研究。對使用中的不合理現(xiàn)象進行干預(yù)，對干預(yù)前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院普外科2012年1—6月份出院的3種清潔手術(shù)病例189例作為干預(yù)前的研究樣本;2012年7—12月份出院的3種清潔手術(shù)病例165例作為干預(yù)后的研究樣本。

1.2 調(diào)查表設(shè)計與填寫 設(shè)計預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表，主要內(nèi)容包括:(1)患者基本情況:病歷號、年齡、性別、體重、出入院時間、出院診斷、藥物過敏史、手術(shù)時間。(2)抗菌藥物用藥情況:藥物名稱、劑型、溶媒、給藥途徑、用法用量、術(shù)前初次用藥時機、術(shù)中追加用藥與否、術(shù)后用藥療程。(3)術(shù)后情況:治療結(jié)果、用藥前后相關(guān)實驗室檢查結(jié)果、治療費用情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。逐份病例逐項填寫調(diào)查表，雙人復(fù)核，錄入計算機，利用EXCEL軟件的統(tǒng)計和篩選功能對數(shù)據(jù)進行篩選比對分析。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，制定具體的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物預(yù)防使用合理性進行判斷，見表1。

1.4 干預(yù)措施 (1)成立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的醫(yī)院抗菌藥物合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)組和工作組，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)及國內(nèi)外有關(guān)指南，制定Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的實施細(xì)則，并監(jiān)督、反饋執(zhí)行情況。(2)臨床藥師積極參與臨床查房、治療，審核每份清潔切口手術(shù)病例的圍術(shù)期用藥醫(yī)囑，對于不合理用藥情況進行溝通和干預(yù)。為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物提供參考意見。(3)臨床藥師每月對于清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，建立動態(tài)監(jiān)控數(shù)據(jù)表。(4)臨床藥師不定期結(jié)合臨床使用過程中出現(xiàn)的不合理案例，開展有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識培訓(xùn)。(5)臨床藥師通過上報衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)工作，發(fā)現(xiàn)本院在抗菌藥物應(yīng)用中的問題，及時進行直接和整改。

表1 外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計處理 采用EXCEL軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，臨床數(shù)據(jù)計數(shù)資料采用χ2檢驗，服從正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 通過檢驗，兩組患者性別、年齡、體重、高危因素、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2.2 抗菌藥物用藥情況

2.2.1 用藥適應(yīng)證 干預(yù)前樣本數(shù)為189例，無適應(yīng)證用藥143例，占總例數(shù)的76.88%;干預(yù)后樣本數(shù)為165例，無適應(yīng)證用藥28例，占總例數(shù)的16.96%。干預(yù)前、后兩組無適應(yīng)證用藥比例差異明顯(P ＜0.01)。

2.2.2 抗菌藥物使用頻次 干預(yù)前組圍手術(shù)期未使用抗菌藥物的病例數(shù)為11例，占總例數(shù)的5.91%;干預(yù)后組圍手術(shù)期未預(yù)防性使用抗菌藥物是病例數(shù)為99例，占總例數(shù)的56.0%。干預(yù)前、后兩組差異明顯(P＜0.01)。兩組患者應(yīng)用的抗菌藥物類別、品種數(shù)、使用頻次和使用率統(tǒng)計結(jié)果見表2。

2.2.3 抗菌藥物的管理 分別對兩組樣本，圍術(shù)期使用的抗菌藥物按照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2009)38號文中分級管理規(guī)定進行分級統(tǒng)計。兩組圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用非限制級、限制級及特殊使用級抗菌藥物的使用情況見表3。

表2 兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物頻次使用率(%)

表3 兩組圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分級情況

2.2.4 用藥時機及用藥時間 分別對兩組樣本圍術(shù)期使用抗菌藥物的用藥時機以及使用療程進行統(tǒng)計，見表4。

表4 兩組預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時間構(gòu)成比(%)

2.3 抗菌藥物應(yīng)用時間 干預(yù)前、后抗菌藥物人均應(yīng)用時間及平均住院時間統(tǒng)計，見表5。

對干預(yù)前、后2組數(shù)據(jù)的抗菌藥物人均應(yīng)用時間和人均住院時間進行t檢驗，結(jié)果人均預(yù)防用藥時間P＜0.01，存在顯著性差異;而人均住院時間無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 患者住院期間費用 分別對兩組樣本患者住院期間發(fā)生的費用進行統(tǒng)計，見表6。

由表6可見，干預(yù)后組較干預(yù)前組人均住院總費用下降了273.85元，人均抗菌藥物總費用占總住院費用比例下降了16.14%，人均藥品費用占住院總費用比例下降了18.85%。

2.5 術(shù)后情況 干預(yù)前組術(shù)后切口部位感染(SSI)發(fā)生3例，SSI發(fā)生率為1.62%，干預(yù)后組未發(fā)生SSI，SSI發(fā)生率為0。干預(yù)前組手術(shù)相關(guān)性肺炎(POP)發(fā)生3例，POP的發(fā)生率為1.62%，干預(yù)后組POP發(fā)生2例，POP的發(fā)生率為1.20%。

2.6 不合理用藥情況 根據(jù)擬定的評價標(biāo)準(zhǔn)，對干預(yù)前、后兩組預(yù)防用抗菌藥物的合理性進行評價，統(tǒng)計結(jié)果見表7。

由表7可見，干預(yù)后較干預(yù)前除術(shù)中給藥外各項指標(biāo)均有明顯改善，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 干預(yù)前、后抗菌藥物人均應(yīng)用時間及平均住院時間統(tǒng)計

表6 干預(yù)前、后圍手術(shù)期評價治療費用統(tǒng)計

表7 干預(yù)前、后合理用藥評價情況

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征 圍術(shù)期預(yù)防用藥的目的，是防止細(xì)菌在手術(shù)過程中的侵襲，對手術(shù)切口、手術(shù)部位腔隙的感染，進而可能出現(xiàn)的全身性感染。本研究采用的3種清潔手術(shù)均為Ⅰ類切口手術(shù)，此類手術(shù)在沒有特殊原因的情況下，手術(shù)部位外科方法處理得當(dāng)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在污染機會增多的情況下如手術(shù)范圍大、時間長，或者患者自身存在一些高危易感因素如高齡、異物植入、糖尿病患者血糖控制不理想、惡性腫瘤等消耗性疾病或免疫缺陷等高危人群可以考慮使用［1］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然前后均存在若干無適應(yīng)證預(yù)防使用抗菌藥物的情況，但是干預(yù)后該項數(shù)據(jù)所占比例明顯下降。具體表現(xiàn)為，干預(yù)前無適應(yīng)證應(yīng)用抗菌藥物的例數(shù)及所占比例分別為133例(71.51%)，手術(shù)后此兩項分別為28例(16.97%)，干預(yù)措施效果已經(jīng)顯現(xiàn)。以此對比結(jié)果作為指導(dǎo)，臨床藥師還需進一步加強圍術(shù)期預(yù)防用藥指導(dǎo)，以期能夠更大程度地提高圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性。

3.2 藥物選擇 通過對實驗結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后林可胺類抗菌藥物應(yīng)用比例較干預(yù)前，有了明顯的提高，而第三代頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類等抗菌藥物應(yīng)用比例顯著下降。干預(yù)后非限制使用級抗菌藥物的使用頻次較干預(yù)前明顯上升。尤其是不用抗菌藥物預(yù)防比例大幅上升。由于我院藥品品種結(jié)構(gòu)問題，衛(wèi)生部推薦使用的一代頭孢菌素在干預(yù)前后均沒有使用例數(shù)。

3.3 預(yù)防用藥的用法用量 干預(yù)前用法用量的不合理性主要表現(xiàn)在以下兩個方面:(1)給藥劑量不合理。干預(yù)前超出單次規(guī)定最大給藥劑量的現(xiàn)象時有發(fā)生，如阿莫西林克拉維酸鉀單次給藥劑量3.6 g，超出了規(guī)定單次給藥劑量1.2 g的2倍;(2)給藥頻次不合理。如青霉素類、頭孢菌素等時間依賴性抗菌藥物每日給藥次數(shù)與說明書不符，明顯不符合藥動學(xué)要求，給藥間隔過長，給藥頻次不足，導(dǎo)致不能夠保持有效血藥濃度，進而難以達到最佳抗菌作用。經(jīng)臨床藥師干預(yù)，上述現(xiàn)象的發(fā)生率明顯下降。

3.4 給藥時機及用藥療程 以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，我院臨床藥師通過多方面的宣傳和一定時間在手術(shù)室現(xiàn)場指導(dǎo)，包括實時現(xiàn)場檢查手術(shù)病歷，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題給予及時糾正等措施，取得了很好的效果。由表7可見，干預(yù)后組較干預(yù)前組，給藥時機的選擇及用藥療程的把握的合理性均明顯提高，這與聶松柳等［3］的研究結(jié)果基本相符。經(jīng)過一段時間的宣傳、培訓(xùn)及指導(dǎo)，醫(yī)生普遍提高了自身的處方水平，能較為規(guī)范地把握正確的給藥時機。在病歷中發(fā)現(xiàn)的部分手術(shù)室護士執(zhí)行醫(yī)囑不正確的情況，相對于用藥情況整體來說，只是個例。醫(yī)院臨床藥師已經(jīng)將有關(guān)問題通報給護理部，并就相關(guān)內(nèi)容對護理人員進行了短期知識培訓(xùn)。

3.5 住院費用及住院時間 根據(jù)WHO在世界范圍內(nèi)組織的多中心調(diào)查顯示，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物消耗金額占藥品費用的比例高于30.00%［4］。我院經(jīng)臨床藥師對圍手術(shù)期預(yù)防用藥實施干預(yù)后，住院患者人均抗菌藥物總費用占住院患者人均藥品總費用的比例保持在21%左右;與此同時，抗菌藥物使用時間有了大幅下降，這些都充分說明了臨床藥師進行臨床藥物治療干預(yù)的可行性和有效性，更體現(xiàn)了臨床藥師在指導(dǎo)醫(yī)生及患者用藥上的巨大價值。以合理的抗菌藥物使用為主要特征的規(guī)范化的給藥方案，不僅有效地降低了圍術(shù)期感染發(fā)生的風(fēng)險，更降低了醫(yī)療費用的支出，這與王芬等［5］的研究結(jié)果相符，避免了國家醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，對于營造一個更加和諧高效的社會環(huán)境具有深遠(yuǎn)意義。

3.6 手術(shù)后切口感染(SSI)及手術(shù)后肺炎(POP)的發(fā)生率 影響手術(shù)后切口部位感染發(fā)生因素有很多，如:患者因素、手術(shù)部位、手術(shù)過程等諸多因素，其中就包括圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的因素［6］。據(jù)徐敏等［7］報道清潔手術(shù) SSI發(fā)生率為 2.66%，劉朝霞等［8］報道清潔手術(shù)的感染率為2.06%，我院干預(yù)前組的發(fā)生率為1.62%，而干預(yù)后組的發(fā)生率為0，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于報道水平。這些數(shù)字的對比表明圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物可以減少術(shù)后SSI的發(fā)生率。

手術(shù)后肺炎(POP)多為上呼吸道的病原菌被吸入下呼吸道所致。由于手術(shù)的創(chuàng)傷，患者術(shù)后的自身免疫力降低。而圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用，使原本定植在上呼吸道的正常菌群產(chǎn)生移植。加之患者本身存在肺部的病理狀況如有吸煙史、慢性支氣管炎等危險因素［9］，則患者手術(shù)后肺炎(POP)發(fā)生率將進一步上升［10］。我院干預(yù)前組POP的發(fā)生率1.61%，干預(yù)后組 POP發(fā)生率為1.20%。數(shù)據(jù)對比表明，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，可以減少POP的發(fā)生率。

綜上，本研究有力地證明了臨床藥師直接干預(yù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的措施是有效和可行的。臨床藥師對于藥物使用的指導(dǎo)干預(yù)，不僅使圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性得到顯著提高，保障了臨床用藥安全，同時又減少了患者的住院費用，減輕了醫(yī)療保險的支出負(fù)擔(dān)。更進一步說，臨床藥師深入?yún)⑴c臨床合理用藥，是一次對藥學(xué)與臨床的緊密結(jié)合。在實踐中，臨床藥師直接為臨床提供藥學(xué)技術(shù)支持，不斷改進自身技術(shù)，更新對病情及藥物使用的認(rèn)知。臨床藥師的貢獻不僅在于更大程度地保護患者，降低其用藥費用，更在于促進整個臨床藥學(xué)的發(fā)展，向社會表明臨床藥師在臨床藥物治療中的巨大價值。在工作的開展與相關(guān)措施的實踐中，我們也深刻地感受到，臨床藥師的工作仍需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和醫(yī)院相關(guān)部門的通力合作。唯有社會的信任，兄弟部門的合作以及患者的支持，臨床藥師才能擁有更有利的平臺發(fā)揮其專業(yè)特長，其對于臨床治療用藥不可取代的地位才能得到最大限度的體現(xiàn)。

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