局部皮瓣修復(fù)上唇基底細(xì)胞上皮瘤切除后非全層缺損37例

張斌

·皮膚外科·

局部皮瓣修復(fù)上唇基底細(xì)胞上皮瘤切除后非全層缺損37例

張斌

2007—2012年我院收治上唇皮膚惡性腫瘤37例,腫瘤切除后遺留的非全層皮膚缺損應(yīng)用唇頰部局部皮瓣修復(fù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

1.一般情況:上唇皮膚惡性腫瘤住院患者37例,男12例,女25例,年齡53～74歲,平均62.7歲。皮損位于上唇側(cè)方亞單位內(nèi)32例,超出亞單位累及鼻基底和鼻翼5例。皮損最小0.9 cm×1.1 cm,最大3.1 cm×2.9 cm。29例患者術(shù)前病理診斷為基底細(xì)胞上皮瘤(簡稱基癌),8例為術(shù)中冰凍切片確診基癌后擴(kuò)大切除。所有病例術(shù)后病理診斷全部為基癌,其中2例為復(fù)發(fā)性基癌。

2.手術(shù)切除:眶下神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉滿意后,沿皮損外3 mm左右切開皮膚至皮下組織,病灶組織切除后送檢,術(shù)中病理確定邊緣和底部已全部切凈后再行修復(fù),其中2例應(yīng)用Mohs顯微描記手術(shù)確保切緣和底部切除干凈,其余通過術(shù)中多點(diǎn)取材(上、下、左、右和底部等)來確定。創(chuàng)面缺損最小1.4 cm×1.8 cm,最大4.1 cm×3.8 cm。創(chuàng)面缺損30%～50%側(cè)方上唇亞單位29例,＞50%亞單位3例,超出亞單位并累及鼻基底和鼻翼5例。

二、修復(fù)方法

1.唇頰部推進(jìn)皮瓣:此法共修復(fù)29例。創(chuàng)面缺損最小1.4 cm×1.8 cm,最大1.8 cm×2.0 cm,約占上唇側(cè)方亞單位的30%～50%。上唇缺損臨近鼻翼溝和鼻基底處,在鼻翼溝處設(shè)計(jì)新月形推進(jìn)皮瓣(圖1)。上唇下方臨近唇紅緣的缺損設(shè)計(jì)在口角外側(cè)下方的Burow楔形三角(圖2),形成Burow推進(jìn)皮瓣。缺損在中間并創(chuàng)面較大,需要去除上下方兩個(gè)楔形三角(圖3)形成推進(jìn)皮瓣。麻醉滿意后,切開皮膚至皮下,去除三角形皮膚后,皮下剝離形成推進(jìn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面缺損,分層縫合。

圖1 左側(cè)上唇基底細(xì)胞上皮瘤設(shè)計(jì)鼻翼新月形推進(jìn)皮瓣 1a:術(shù)前;1b:術(shù)中皮瓣形成;1c:術(shù)后1周

圖2 右側(cè)上唇基底細(xì)胞上皮瘤設(shè)計(jì)下方帶Burow楔形三角的推進(jìn)皮瓣 2a:術(shù)前;2b:術(shù)中皮瓣形成;2c:術(shù)后即時(shí)

2.鼻唇溝皮瓣(亞單位修復(fù)):此法共修復(fù)3例。經(jīng)術(shù)中冰凍病理確定已徹底切除病變組織后,創(chuàng)面缺損大小約占上唇側(cè)方亞單位60%～90%,再沿著側(cè)方亞單位的交界處完整切除整個(gè)亞單位皮膚形成新的創(chuàng)面。用小剪刀剪成缺損同樣大小的布樣,在缺損外側(cè)鼻唇溝處設(shè)計(jì)略大于缺損10%的鼻唇溝皮瓣,長寬比例為3∶1左右,切開皮膚至皮下,形成蒂在下方的旋轉(zhuǎn)易位皮瓣(圖4),如果皮瓣窄長,皮瓣下方的蒂部可以帶少量肌肉以保證皮瓣的血供。

3.面頰部多葉皮瓣:此法共修復(fù)5例,三葉皮瓣2例,四葉皮瓣3例。病變組織徹底切除后缺損較大,累及鼻基底和鼻翼,缺損最大4.1 cm×3.8 cm。在面頰部設(shè)計(jì)多葉皮瓣,取同樣大小的布樣在缺損外側(cè)頰部設(shè)計(jì)大于缺損約10%的旋轉(zhuǎn)易位皮瓣,再在皮瓣外側(cè)設(shè)計(jì)比前一個(gè)略小的皮瓣,共約3～4葉皮瓣。切開皮膚至皮下,皮下剝離形成3葉或4葉皮瓣,第1個(gè)皮瓣修復(fù)上唇缺損,后1個(gè)皮瓣修復(fù)前1個(gè)皮瓣的繼發(fā)缺損,最后1個(gè)皮瓣轉(zhuǎn)移形成的繼發(fā)缺損直接縫合,縫合后皮膚平整無貓耳朵(圖5)。

三、結(jié)果

上唇基癌37例手術(shù)徹底切除,創(chuàng)面為非全層缺損,局部皮瓣修復(fù)后皮瓣全部成活,切口一期愈合(圖1～5)。術(shù)后隨訪1年,上唇兩側(cè)對稱,皮瓣平整,與周圍組織色澤一致,切口瘢痕不明顯,形態(tài)滿意,局部病變未見復(fù)發(fā)。

圖3 右側(cè)上唇基底細(xì)胞上皮瘤設(shè)計(jì)上下方均帶Burow楔形三角的推進(jìn)皮瓣 3a:術(shù)前;3b:術(shù)中皮瓣形成;3c:術(shù)后10 d

圖4 右側(cè)上唇基底細(xì)胞上皮瘤設(shè)計(jì)鼻唇溝皮瓣整個(gè)亞單位修復(fù) 4a:術(shù)前;4b:術(shù)中擴(kuò)大切除至整個(gè)亞單位;4c:皮瓣修復(fù)縫合后即時(shí)

圖5 左側(cè)上唇、鼻基底和鼻翼基底細(xì)胞上皮瘤面頰部四葉皮瓣修復(fù)術(shù) 5a:術(shù)前;5b:切除術(shù)后缺損創(chuàng)面;5c:術(shù)后10 d

四、討論

發(fā)生在側(cè)方上唇亞單位的基癌,手術(shù)原則是徹底切除病灶組織,在無瘤組織的基礎(chǔ)上進(jìn)行美容修復(fù)。上唇基癌的切除應(yīng)在術(shù)中冰凍病理切片或Mohs技術(shù)指導(dǎo)下徹底切除。手術(shù)徹底切除后缺損大多為皮膚的缺損,而非全層的缺損,一般可以分為30%～50%的亞單位缺損、＞50%的亞單位缺損和超出亞單位的缺損三種情況,＞50%的亞單位缺損建議按照整個(gè)亞單位缺損修復(fù)。

對于上唇＜30%亞單位皮膚缺損可以楔形切除直接縫合或唇紅緣做2個(gè)輔助切口行A-T皮瓣修復(fù),無需去除Burow三角。 ＞30%亞單位的皮膚缺損需要唇頰部較大的局部皮瓣修復(fù),缺損位于中線的外側(cè),可以應(yīng)用唇頰部推進(jìn)皮瓣、鼻唇溝皮瓣和頰部多葉皮瓣等修復(fù)。

唇頰部推進(jìn)皮瓣可以修復(fù)上唇30%～50%的缺損,較大的缺損修復(fù)會使人中溝向一側(cè)偏離,唇弓消失,缺損越靠近口角影響越小,對于男性可用胡子掩蓋,而女性會牽拉成扁平狀。臨近唇上方的缺損可以設(shè)計(jì)鼻翼新月形推進(jìn)皮瓣[1-3]?？拷较路降目梢栽O(shè)計(jì)口角外側(cè)下方去除Burow三角的Burow推進(jìn)皮瓣?？拷虚g可以設(shè)計(jì)上下方都帶Burow三角的推進(jìn)皮瓣。通過去除Burow三角皮膚以及皮瓣與深層組織的錨定縫合技術(shù)可以減小對人中的牽拉作用。

鼻唇溝皮瓣比較適合修復(fù)上唇50%以上但未超出側(cè)方上唇亞單位的缺損,可以在鼻唇溝處設(shè)計(jì)整個(gè)亞單位大小的皮瓣修復(fù)上唇亞單位[4]。切口的范圍包括鼻翼溝、鼻基底、人中嵴、唇紅緣以及鼻唇溝等處,切口設(shè)計(jì)在輪廓線或皮膚皺褶線上,術(shù)后瘢痕相對隱蔽。鼻唇溝皮瓣血供豐富屬多源性,鼻唇溝區(qū)主要為面動脈和內(nèi)眥動脈雙重血供,設(shè)計(jì)蒂在下方,可以是軸型皮瓣,也可以是隨意皮瓣,隨意皮瓣長寬比例超過3∶1仍易于成活[5]。男性應(yīng)用無毛區(qū)的鼻唇溝皮膚修復(fù)長胡須的上唇往往不太好看,整個(gè)亞單位的修復(fù)更適合女性。術(shù)后頰部的橫向瘢痕在皮膚放松時(shí)尚可,笑時(shí)比較明顯。

面頰部多葉皮瓣修復(fù)超過上唇側(cè)方亞單位的皮膚缺損,特別是鼻基底的缺損術(shù)后效果滿意。面頰部的皮膚活動度較大,頰部多葉皮瓣旋轉(zhuǎn)易位可以動員面頰部甚至頸部的皮膚進(jìn)行較大面積皮膚缺損的修復(fù)。術(shù)后可能會出現(xiàn)鼻翼溝和鼻唇溝消失,面頰部橫行切口瘢痕比較明顯是其缺點(diǎn)(圖5c)。

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2013-08-13)

(本文編輯:顏艷)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.020

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