中國(guó)蕁麻疹診療指南(2014版)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組

中國(guó)蕁麻疹診療指南(2014版)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組

一、定義

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床上特征性表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢,可伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作2次,持續(xù)≥6周者[2]。少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作。

二、病因

急性蕁麻疹常可找到病因,但慢性蕁麻疹的病因多難以明確。通常將病因分為外源性和內(nèi)源性[2-3]。外源性因素多為暫時(shí)性,包括物理刺激(摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等)、食物(動(dòng)物蛋白如魚(yú)、蝦、蟹、貝殼類、蛋類等,植物或水果類如檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等,腐敗食物和食品添加劑)、藥物(免疫介導(dǎo)的如青霉素、磺胺類藥、血清制劑、各種疫苗等,或非免疫介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等)、植入物(人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科的鋼板、鋼釘及婦科的節(jié)育器等)以及運(yùn)動(dòng)等。內(nèi)源性因素多為持續(xù)性,包括肥大細(xì)胞對(duì)IgE高敏感性、慢性隱匿性感染(細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等感染,如幽門(mén)螺桿菌感染在少數(shù)患者可能是重要的因素)、勞累或精神緊張、針對(duì)IgE或高親和力IgE受體的自身免疫以及慢性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等。特別指出,慢性蕁麻疹很少由變應(yīng)原介導(dǎo)所致[2-3]。

三、發(fā)病機(jī)制

蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制至今尚不十分清楚,可能涉及感染、變態(tài)反應(yīng)、假變態(tài)反應(yīng)和自身反應(yīng)性等。肥大細(xì)胞在發(fā)病中起中心作用,其活化并脫顆粒,導(dǎo)致組胺、白三烯、前列腺素等釋放,是影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療反應(yīng)的關(guān)鍵[3]。誘導(dǎo)肥大細(xì)胞活化并脫顆粒的機(jī)制包括免疫性、非免疫性和特發(fā)性。免疫性機(jī)制包括針對(duì)IgE或高親和力IgE受體的自身免疫、IgE依賴的以及抗原抗體復(fù)合物和補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)等途徑;非免疫性機(jī)制包括肥大細(xì)胞釋放劑直接誘導(dǎo),食物中小分子化合物誘導(dǎo)的假變應(yīng)原反應(yīng),或非甾體抗炎藥改變花生烯酸代謝等;還有少數(shù)蕁麻疹患者目前尚無(wú)法闡明其發(fā)病機(jī)制,甚至可能不依賴于肥大細(xì)胞活化[2-4]。

四、臨床表現(xiàn)及分類

蕁麻疹臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán),其發(fā)作形式多樣,多伴有瘙癢,少數(shù)患者可合并血管性水腫。按照發(fā)病模式,結(jié)合臨床表現(xiàn),可將蕁麻疹進(jìn)行臨床分類[2]。不同類型蕁麻疹其臨床表現(xiàn)有一定的差異,見(jiàn)表1。

五、診斷與鑒別診斷

1.病史及體檢:應(yīng)詳盡采集病史和全面體檢,包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素,病程,發(fā)作頻率,皮損持續(xù)時(shí)間,晝夜發(fā)作規(guī)律,風(fēng)團(tuán)大小、數(shù)目,風(fēng)團(tuán)形狀及分布,是否合并血管性水腫,伴隨瘙癢或疼痛程度,消退后是否有色素沉著,既往個(gè)人或家族中的過(guò)敏史、感染病史、內(nèi)臟疾病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史,心理及精神狀況,月經(jīng)史,生活習(xí)慣,工作及生活環(huán)境以及既往治療反應(yīng)等。

表1 蕁麻疹的分類及其定義

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:通常蕁麻疹不需要做更多的檢查。急性患者可檢查血常規(guī),了解發(fā)病是否與感染或過(guò)敏相關(guān)。慢性患者如病情嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療反應(yīng)差時(shí),可考慮行相關(guān)的檢查,如血常規(guī)、便蟲(chóng)卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體和各種自身抗體等。必要時(shí)可以開(kāi)展變應(yīng)原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗(yàn)(ASST)和幽門(mén)螺桿菌感染鑒定,以排除和確定相關(guān)因素在發(fā)病中的作用[5]。IgE介導(dǎo)的食物變應(yīng)原在蕁麻疹發(fā)病中的作用是有限的,對(duì)變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該正確分析。有條件的單位可酌情開(kāi)展雙盲、安慰劑對(duì)照的食物激發(fā)試驗(yàn)。

3.分類診斷:結(jié)合病史和體檢,將蕁麻疹分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性。前者根據(jù)病程是否≥6周分為急性與慢性,后者根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān),分為物理性和非物理性蕁麻疹,并按表1定義進(jìn)一步分類。可以有兩種或兩種以上類型蕁麻疹在同一患者中存在,如慢性自發(fā)性蕁麻疹合并人工蕁麻疹。

4.鑒別診斷:主要與蕁麻疹性血管炎鑒別,后者通常風(fēng)團(tuán)持續(xù)24 h以上,皮損恢復(fù)后留有色素沉著,病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻疹型藥疹、血清病樣反應(yīng)、丘疹性蕁麻疹、金黃色葡萄球菌感染、成人Still病、遺傳性血管性水腫等鑒別。

六、治療

1.患者教育:應(yīng)教育蕁麻疹患者,尤其是慢性蕁麻疹患者,本病病因不明,病情反復(fù)發(fā)作,病程遷延,除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀,絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過(guò)[6-7]。

2.病因治療:消除誘因或可疑病因有利于蕁麻疹自然消退[6-7]。治療上主要從以下幾方面考慮:①詳細(xì)詢問(wèn)病史是發(fā)現(xiàn)可能病因或誘因的最重要方法;②對(duì)誘導(dǎo)性蕁麻疹,包括物理性與非物理性蕁麻疹患者,避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥狀,甚至自愈;③當(dāng)懷疑藥物誘導(dǎo)的蕁麻疹,特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時(shí),可考慮避免(包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物)或用其他藥物替代;④臨床上懷疑與各種感染和(或)慢性炎癥相關(guān)的慢性蕁麻疹,在其他治療抵抗或無(wú)效時(shí)可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療,部分患者可能會(huì)受益。如抗幽門(mén)螺桿菌的治療對(duì)與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)聯(lián)的蕁麻疹有一定的療效;⑤對(duì)疑為與食物相關(guān)的蕁麻疹患者,鼓勵(lì)患者記食物日記,尋找可能的食物并加以避免,特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹;⑥對(duì)ASST陽(yáng)性或證實(shí)體內(nèi)存在針對(duì)FcεRIa鏈或IgE自身抗體的患者,常規(guī)治療無(wú)效且病情嚴(yán)重時(shí)可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。

3.控制癥狀:藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效和規(guī)則使用的原則,以提高患者的生活質(zhì)量為目的。推薦根據(jù)患者的病情和對(duì)治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。見(jiàn)圖1。

圖1 慢性蕁麻疹治療流程

(1)一線治療:首選第二代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜抗組胺藥,治療有效后逐漸減少劑量,以達(dá)到有效控制風(fēng)團(tuán)發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)。為提高患者的生活質(zhì)量,慢性蕁麻疹療程一般不少于1個(gè)月,必要時(shí)可延長(zhǎng)至3～6個(gè)月,或更長(zhǎng)時(shí)間。第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切,但因中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。在注意禁忌證、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下,可酌情選擇。常用的一代抗組胺藥包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、異丙嗪、酮替芬等,二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等。

(2)二線治療:常規(guī)劑量使用1～2周后不能有效控制癥狀,考慮到不同個(gè)體或蕁麻疹類型對(duì)治療反應(yīng)的差異,可選擇:更換品種或獲得患者知情同意情況下增加2～4倍劑量;聯(lián)合第一代抗組胺藥,可以睡前服用,以降低不良反應(yīng);聯(lián)合第二代抗組胺藥,提倡同類結(jié)構(gòu)的藥物聯(lián)合使用如氯雷他定與地氯雷他定聯(lián)合,以提高抗炎作用;聯(lián)合抗白三烯藥物,特別是對(duì)非甾體抗炎藥誘導(dǎo)的蕁麻疹。

(3)三線治療:對(duì)上述治療無(wú)效的患者,可以考慮選擇以下治療[6-9]:環(huán)抱素,每日3～5 mg/kg,分2～3次口服。因其不良反應(yīng)發(fā)生率高,只用于嚴(yán)重的、對(duì)任何劑量抗組胺藥均無(wú)效的患者。糖皮質(zhì)激素,適用于急性、重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹,潑尼松30～40 mg(或相當(dāng)劑量),口服4～5 d后停藥,不主張?jiān)诼允n麻疹中常規(guī)使用。免疫球蛋白如靜脈注射免疫球蛋白,每日2 g,連用5 d,適合嚴(yán)重的自身免疫性蕁麻疹。生物制劑,如國(guó)外研究顯示,奧馬珠單抗(omalizumab,抗IgE單抗)對(duì)難治性慢性蕁麻疹有肯定療效[10]。光療,對(duì)于慢性自發(fā)性蕁麻疹和人工蕁麻疹患者在抗組胺藥治療的同時(shí)可試用UVA和UVB治療1～3個(gè)月。

(4)急性蕁麻疹的治療:在積極明確并祛除病因以及口服抗阻胺藥不能有效控制癥狀時(shí),可選擇糖皮質(zhì)激素:潑尼松30～40 mg,口服4～5 d后停藥,或相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射,特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹;1∶1 000腎上腺素溶液0.2～0.4 ml皮下或肌內(nèi)注射,可用于急性蕁麻疹伴休克或嚴(yán)重的蕁麻疹伴血管性水腫。

(5)誘導(dǎo)性蕁麻疹的治療:誘導(dǎo)性蕁麻疹對(duì)常規(guī)的抗組胺藥治療相對(duì)較差,治療無(wú)效的情況下,要選擇一些特殊的治療方法[1,6-9],見(jiàn)表2。

表2 部分誘導(dǎo)性蕁麻疹的治療選擇

(6)妊娠和哺乳期婦女及兒童的治療:原則上,妊娠期間盡量避免使用抗組胺藥物[11]。但如癥狀反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活和工作,必須采用抗組胺藥治療時(shí),應(yīng)告知患者目前無(wú)絕對(duì)安全可靠的藥物,在權(quán)衡利弊情況下選擇相對(duì)安全可靠的藥物如氯雷他定等。大多數(shù)抗組胺藥可以分泌到乳汁中。比較而言,西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平較低,哺乳期婦女可酌情推薦上述藥物,并盡可能使用較低的劑量。氯苯那敏可經(jīng)乳汁分泌,降低嬰兒食欲和引起嗜睡等,應(yīng)避免使用。

非鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥同樣是兒童蕁麻疹治療的一線選擇[11-12]。不同的藥物其最低年齡限制和使用劑量有顯著的差別,應(yīng)遵循藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)范使用。同樣,在治療無(wú)效的患兒中,可聯(lián)合第一代(晚上使用)和第二代(白天使用)抗組胺藥物治療,但要關(guān)注鎮(zhèn)靜類抗組胺藥給患兒學(xué)習(xí)等帶來(lái)的影響。

(7)中醫(yī)中藥:中醫(yī)療法在治療蕁麻疹中有一定的療效,需辯證施治。

執(zhí)筆者郝飛、陸前進(jìn)、宋志強(qiáng)

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2013-12-12)

(本文編輯:尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.019

執(zhí)筆者單位:400038重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科(郝飛、宋志強(qiáng));中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院皮膚科(陸前進(jìn))

本指南在2007版[1]基礎(chǔ)上,結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展,主要由中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組成員反復(fù)討論和修改而成,供國(guó)內(nèi)同行參考。參加本指南修訂的人員有(排名不分先后):張建中、趙辨、畢志剛、陸前進(jìn)、郝飛、顧恒、郭在培、劉彥群、肖汀、徐金華、姚志榮、馬琳、邱湘寧、鄧丹琪、杜娟、李惠、李巍、劉玲玲、陸東慶、潘萌、涂彩霞、謝志強(qiáng)、李鄰峰、金江、呂新翔、夏濟(jì)平、張小鳴、張理濤、王培光、林有坤、趙明、姚煦、楊慧敏、盧彬、馮愛(ài)平、楊玲、朱蓮花、農(nóng)祥、張峻嶺、宋志強(qiáng)、朱武。