品管圈在晚期癌癥患者疼痛控制中的應用

黃志建 黃蘭英 尹浩慧 楊寧

[摘要] 目的 探討品管圈活動在晚期癌癥患者疼痛控制中的應用。 方法 成立品管圈小組、選定“降低晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率”為活動主題、進行現(xiàn)況調查、目標設定、原因分析，擬定對策并按計劃實施，并運用PDCA管理方法進行效果評價與改進，比較活動前后晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率。 結果 晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率由活動前的28.57%降到活動后7.14%（P<0.01）。 結論 品管圈活動可發(fā)現(xiàn)并解決護理工作中存在的重要問題，降低了晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率，患者的疼痛得到有效的控制。

[關鍵詞] 品管圈；晚期癌癥患者；疼痛；控制

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-142-04

疼痛是癌癥患者常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)已作為第五生命體征[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，30%～50%的癌癥患者都伴有不同程度的疼痛，疼痛約占晚期癌癥患者數(shù)的70%[2]。癌性疼痛是一個普遍的世界性問題，疼痛嚴重影響患者的生活質量。品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人的小團體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作場所中發(fā)生的障礙問題，以達到改善工作品質、提高工作效率的目的[3]，已不斷地應用于醫(yī)院細節(jié)管理中[4]。為了給癌癥患者提供專業(yè)、優(yōu)質的疼痛護理服務，使其達到無痛的舒適狀態(tài)，提高生活質量，建立和諧護患關系，提高患者滿意度，2013年4～10月我科開展以“降低晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率”為主題的品管圈活動，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4～10月我科住院的晚期癌癥患者105例為對照組（活動前），其中，男80例，女25例，年齡39～81歲；選擇晚期癌癥患者98例為實驗組（活動后），其中，男75例，女23例，年齡40～79歲，兩組患者均屬于晚期癌癥，性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組并選定主題 采取本科護理人員按照自愿參加的原則產生10位圈員，其中主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，副主任護師1名，護師5名，護士2名。自主選舉圈長、輔導員各1名。全體圈員采用頭腦風暴法及投票選定“舒適圈”作為品管圈活動的圈名并設計特色的圈徽、圈義。同時，根據(jù)上級重視程度、緊迫性、可行性、圈能力選題四要素原則，采用5、3、1打分標準，選定活動主題為“降低晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率”。

1.2.2 擬定活動計劃 全體圈員按照品管圈活動步驟進行討論，預估各步驟所需時間，決定活動日程及工作分配，繪制甘特圖進行活動進度控管，擬定本品管圈活動周期為2013年4～10月。

1.2.3 現(xiàn)狀把握及要因分析 全體圈員針對晚期癌癥患者疼痛控制差可能的原因，運用“晚期癌癥患者疼痛評分>3分查檢表”，進行數(shù)據(jù)收集。收集2013年5月入住我科的105例晚期癌癥患者，統(tǒng)計發(fā)生疼痛評分>3分共30例，得出晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率為28.57%，其中護士對患者健康宣教不到位12例（11.43%），患者認識不足8例（7.62%），患者不按時服藥5例（4.76%）。這三個因素占據(jù)了晚期癌癥患者疼痛評分>3分的84.34%。根據(jù)80/20原則，這三個因素是本次品管圈活動改善的重點。全體圈員再采用頭腦風暴法及魚骨圖分析法找出晚期癌癥患者疼痛控制差的因素，并從諸多因素中找出原因。見圖1。得出造成晚期癌癥患者疼痛控制差的主要原因為：護士的疼痛知識比較貧乏，評估患者存在錯誤認識，進行的宣教不到位；患者掌握的知識欠缺，對疼痛認識不足，擔心藥物成癮，依從性差不按時服藥。

1.2.4 目標設定 10名圈員就所選定的主題根據(jù)自己能力進行評估并采用1、3、5打分標準給予打分[5]，推算出我科圈員能力為68.94%，按品管圈法給出的公式計算出目標值[6]，目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）=28.57%-（28.57%×84.34%×68.94%）=11.96%。

1.2.5 對策及實施 （1）轉變觀念：部分醫(yī)護人員、患者及家屬對疼痛的認識存在誤區(qū)，認為疼痛是癌癥的一種自然過程，是不可避免的，或擔心止痛藥的不良反應及成癮性，能忍則忍，不到萬不得已不能用止痛藥，而對于患者而言，疼痛易引起高血壓、心臟病的復發(fā)，導致代謝、內分泌、免疫、精神等系統(tǒng)功能的改變，降低患者的生命質量[7]?？剖彝ㄟ^組織科普活動，邀請?zhí)弁磳＜疫M行疼痛科普講座，普及醫(yī)護人員、患者及家屬的疼痛知識，糾正其對疼痛認識的誤區(qū)，使之意識到疼痛是可以控制的，無需忍受，疼痛會影響患者的睡眠、食欲、降低患者的抵抗力而影響疾病的下一步治療，無痛是患者的基本權利，從而轉變醫(yī)護人員、患者及家屬的態(tài)度，關注疼痛的控制。（2）對全體護士進行疼痛相關知識技能培訓、考核 護理人員的培訓：內容主要包括鎮(zhèn)痛新理念、疼痛的病理生理、疼痛評估與處理、鎮(zhèn)痛藥物作用與不良反應、對患者及家屬進行疼痛知識的宣教等。由科室主任、護士長、藥師等熟悉疼痛管理和授課經(jīng)驗的專業(yè)人員針對護士采取講座和臨床帶教相結合的方式進行疼痛相關知識培訓，并對全體護士進行考核。（3）加強健康宣教：有研究[8-9]表明，對患者進行疼痛控制知識的教育可提高患者對疼痛控制的滿意度。疼痛教育的落實具體包括：患者入院當天，責任護士了解患者對疼痛、止痛藥物認知及需求情況；根據(jù)患者的需要隨時向患者或家屬發(fā)放疼痛患者教育手冊，形象生動地講解鎮(zhèn)痛的新觀念、疼痛評估及疼痛控制的具體方法，教會患者如何應用疼痛評估工具，如何表達疼痛，為那些不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔心出現(xiàn)不良反應的患者解除疑慮和擔憂，并告知患者自我評估的重要性；同時在病房走廊制作“疼痛知識”宣教欄，在各病房內張貼“面部表情圖譜”評價尺；科室定期地組織疼痛健康教育。（4）合適的心理護理：對患者進行合適的心理護理，護士根據(jù)患者的年齡、文化背景、疼痛經(jīng)歷、對疼痛治療的了解程度、主觀愿望及顧慮、疼痛引起的情緒改變以及家庭、社會支持系統(tǒng)等進行心理疏導，及時了解患者的想法，對于患者擔憂的事情要及時的進行解決并解釋，減輕患者的心理負擔，及時糾正患者的錯誤認識，幫助患者提高生存質量。（5）加強監(jiān)督力度使患者按時服藥：責任護士發(fā)藥時確認患者服藥后再離開，患者因檢查需要暫時不能服藥告知檢查完后及時服藥，巡視病房時再次督促患者服藥，要求責任護士做到患者服藥到口。強調患者止痛藥是按時服用，而不是按需服用。采用手機自設鬧鈴提醒腫瘤疼痛患者按時服藥[10]，使止痛藥物保持穩(wěn)定的血藥濃度，保證疼痛得有效的控制。（6）制定規(guī)范化的疼痛護理程序：①對于每個新入院的患者，責任護士在2h內完成疼痛篩查，有疼痛者在8h內進行全面的疼痛評估。疼痛評估采用口述分級數(shù)字量化表評分法和面部表情評分法，內容包括患者的基本信息、疼痛開始的時間、部位、特征、頻率以及疼痛的性質、加重或緩解的因素、疼痛的處理措施及用藥。評估原則：相信患者的主訴，疼痛是一種主觀感受，因此患者報告的疼痛是最真實可靠的，醫(yī)護人員應將患者的主訴作為評估疼痛強度的依據(jù)并記錄，患者的行為和生命體征的改變都不能代替患者的主訴。②建立疼痛評分量表及疼痛護理記錄單，有止痛藥物治療或者有疼痛的患者將其懸掛于患者床尾，每個患者床頭懸掛疼痛評估圖譜并教會患者自我評估方法，做好疼痛健康教育，告知患者自我評估的方法及意義。每日7：00常規(guī)評估和記錄過去24h的平均疼痛。有爆發(fā)痛時要立即評估并進行干預處理，處理后30min再次進行疼痛評估，將爆發(fā)痛處理前后的疼痛強度及時記錄在體溫單相應時間點上。當患者停止止痛藥物或者三天以上連續(xù)評分為0分，則可以停止疼痛評估。③口服止痛藥物時，責任護士要及時觀察藥物療效，如果出現(xiàn)便秘、大便干結時，要評估記錄，并及時處理，并隨時評估患者疼痛分級及用藥后效果。疼痛藥物要專人、專柜、專鎖、專冊、專方保管。責任護士做到患者服藥到口，保證患者按時、按量服用止痛藥。做好使用登記和評估記錄，做好交接班。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行錄入、統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用校正四格表x2進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過一系列改進措施的實施后其結果如下。

2.1 有形結果

品管圈活動前后晚期癌癥患者疼痛評分>3分發(fā)生率比較。見表1。晚期癌癥患者疼痛評分>3分發(fā)生率由原來的28.57%下降到7.14%，開展品管圈活動后晚期癌癥患者疼痛評分>3分發(fā)生率較開展活動前低，經(jīng)統(tǒng)計學分析（P<0.01），差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著患者病情的發(fā)展，疼痛的發(fā)生發(fā)展表明患者病情已到了癌癥中晚期，患者受著疼痛的折磨，治療與生活質量受到嚴重的影響，此時患者對鎮(zhèn)痛的需求也更強烈[11-12]?；颊叱霈F(xiàn)疼痛時表現(xiàn)易怒、暴躁、煩躁，甚至產生輕生的念頭，容易產生醫(yī)療糾紛，恰當?shù)貞矛F(xiàn)有的藥物和非藥物療法可以使90%～95%的癌癥患者的疼痛得到有效控制[13]，品管圈活動對解決護理工作中的難題和患者需求的熱點問題，提高患者對護理服務的滿意度及改善服務質量具有重要的意義[14]，我科“舒適圈”開展后，晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率從28.57%下降到7.14%，活動前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），92.86%晚期癌癥患者的疼痛得到有效的控制，由此說明品管圈活動可使晚期癌癥患者疼痛得到有效的控制。

據(jù)文獻[15]報道，品管圈活動使護理管理實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉變，護士的工作由被動轉向主動。我科通過開展品管圈活動增強了護理人員主動學習疼痛相關知識的意識，提高了護理人員對疼痛相關知識的掌握程度，護士能主動及時、真實地評估患者的疼痛情況并采取有效護理干預措施，有效促進了護患的溝通，提高了患者滿意度；疼痛的健康宣教不僅提高了患者對疾病知識的知曉率，還體現(xiàn)了護士過硬的專業(yè)知識和素質內涵，同時充分展現(xiàn)了護理專業(yè)人文關懷的理念。也使護士掌握了QCC手法如甘特圖、查檢表、柏拉圖、魚骨圖等工具的使用手法，學會使用“80/20法則”分析問題的癥結所在，不斷提高分析問題、解決問題的能力，使護理人員有成就感。品管圈活動后提升了我科護理人員的綜合素質。

開展品管圈活動晚期癌癥患者的疼痛得到有效的控制，同時護理人員的綜合素質也得到了提升。開展品管圈活動護士能主動及時、真實地評估患者的疼痛情況并積極與醫(yī)生溝通，為調整治療方案提供依據(jù)，用藥更加規(guī)范化，患者依從性明顯提高。此項活動體現(xiàn)了團隊精神，增加了科室的凝聚力，并使醫(yī)護關系，醫(yī)患關系，護患關系更加和諧，在提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益上取得了明顯成效。因此，品管圈活動值得在臨床工作中進一步應用和推廣。

[參考文獻]

[1] 馬玉蓮，劉凱，呂兵.在肛腸外科建立無痛病房的效果研究[J].中國護理管理，2013，13（11）：102-105.

[2] 賴金滿，蟻銳娟.癌癥病人的疼痛護理[J].北方藥學，2014，11（2）：188-189.

[3] 霍光研，鄔燕平.應用品管圈降低護士二次處理醫(yī)療利器發(fā)生率的實踐[J].中國護理管理，2014，14（5）：527-530.

[4] 沈崇德.以精細化管理之手造中醫(yī)院品質之形[J].中國醫(yī)院管理，2009，29（12）：67.

[5] 徐建鳴，丁萬紅，方亭妮，等.應用品管圈實施患者跌倒管理的實踐[J].中國護理管理，2012，12（1）：23-26.

[6] 孫里，高雅琨.品管圈活動降低持續(xù)性非臥床腹膜透析患者低鉀癥發(fā)生率的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（5）：539-540.

[7] 崔快.創(chuàng)傷性骨科患者的疼痛護理[J].中國誤診學雜志，2010，10（20）：4821.

[8] Allard P，Maunsell E，Labbe J，et al.Education in terventions improve cancer pain control：a systematic review[J].Journal of Palliative Medicine，2001，4（2）：191-203.

[9] 沈曲，李崢，Sherwood G，等.手術后患者疼痛控制滿意度狀況及影響因素的研究[J].中華護理雜志，2007，42（3）：197-201.

[10] 唐志娜.自設手機鬧鈴提高癌痛患者按時服用止痛藥依從性的作用[J].當代護士，2013，3（2）：90-91.

[11] 劉清濤.癌痛病人在無痛示范病房的癌痛護理評估[J].求醫(yī)問藥，2012，10（6）：435-436.

[12] 孫孝君，毛愛鈺，王燕玲，等.運用品管圈活動干預腫瘤患者大小便標本的留檢率[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（18）：56-57.

[13] Lin CC.Barriers to the Analgesic Mangement to CancerPain：A Comparison of ttitudes of Taiwanese Patientsand Their Family Care Givers[J].Pain，2000，88（1）：7-14.

[14] 方桂珍.在護理人員中推行品管圈活動的探討[J].護理研究，2008，22（12）：1103-1104.

[15] 徐建鳴，蔡賢黎，姚禮慶，等.應用品管圈減少患者內鏡診療等候時間的探索[J].中國護理管理，2013，13（6）：1-5.

（收稿日期：2014-07-31）