偏轉(zhuǎn)發(fā)作在枕葉癲癇中的定側(cè)價值研究

史建國+高軍+董亞南+杜斌+彭洪海+方向

[摘要]目的 證實偏轉(zhuǎn)發(fā)作在枕葉癲癇中的定位定側(cè)價值。 方法 我們研究9例伴有偏轉(zhuǎn)發(fā)作的枕葉癲癇手術治療患者，應用視頻腦電監(jiān)測記錄癲癇發(fā)作，術后隨訪1～2年，分析每例患者的偏轉(zhuǎn)發(fā)作與手術側(cè)別，另外還研究其他發(fā)作形式與偏轉(zhuǎn)發(fā)作的聯(lián)系。 結(jié)果 9例患者共記錄到35次偏轉(zhuǎn)發(fā)作，偏轉(zhuǎn)方向均指向病變對側(cè)，此外，枕葉癲癇偏轉(zhuǎn)發(fā)作較少伴隨部分運動發(fā)作。 結(jié)論 枕葉癲癇中偏轉(zhuǎn)發(fā)作具有明確的定側(cè)價值，同時，與額葉癲癇相比，枕葉偏轉(zhuǎn)發(fā)作具有不同的發(fā)作機制。

[關鍵詞] 枕葉癲癇；偏轉(zhuǎn)發(fā)作

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）19-30-03

偏轉(zhuǎn)發(fā)作定義為頭眼向一側(cè)緩慢而有力的偏轉(zhuǎn)，偏轉(zhuǎn)角度一般大于90°，發(fā)生在全身強直陣攣發(fā)作（GTCS）之前具有定側(cè)價值[1]。在枕葉癲癇中，往往重視視覺先兆的價值而忽略偏轉(zhuǎn)發(fā)作的意義，所以應用視頻腦電監(jiān)測詳細研究枕葉癲癇發(fā)作的資料較少[2]。為明確偏轉(zhuǎn)發(fā)作在枕葉癲癇中的定側(cè)價值，本研究通過記錄詳實的視頻資料，對枕葉癲癇術后患者進行隨訪，分析偏轉(zhuǎn)發(fā)作的定位定側(cè)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例病例，均符合以下標準：經(jīng)手術證實為枕葉癲癇，術前視頻腦電監(jiān)測均記錄到偏轉(zhuǎn)發(fā)作。詳細資料見表1。

1.2 方法

（1）詳細詢問病史，進行臨床癥狀學分析。行頭顱CT、MR常規(guī)掃描檢查。應用美國Nicolet系統(tǒng)進行長程視頻腦電圖監(jiān)測，記錄發(fā)作間期及發(fā)作期腦電圖變化，定位致癇灶。部分病例行發(fā)作間期PET檢查。經(jīng)上述非侵襲性檢查未能明確定位癲癇發(fā)作起源的病例，放置顱內(nèi)電極（硬膜下條狀電極或深部電極），術后繼續(xù)應用視頻腦電圖監(jiān)測系統(tǒng)進行長程顱內(nèi)腦電記錄，根據(jù)發(fā)作期腦電變化過程定位癲癇發(fā)作起源。（2）發(fā)作癥狀學分析。記錄偏轉(zhuǎn)發(fā)作側(cè)別、伴隨其他發(fā)作類型，有無先兆及先兆表現(xiàn)。（3）根據(jù)對致癇灶的定位選擇適合的手術入路，術中應用32導網(wǎng)格狀皮層電極，行皮層腦電監(jiān)測，進一步確認致癇灶的位置和范圍，行手術切除。切除的組織送病理檢查。術后隨訪1年以上，根據(jù)Engels[3]術后效果分級進行評估。

2 結(jié)果

9例患者共記錄到35次偏轉(zhuǎn)發(fā)作，除病例2僅表現(xiàn)為雙眼偏轉(zhuǎn)外，其余8例均表現(xiàn)為頭眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)；在偏轉(zhuǎn)發(fā)作中均伴隨有肢體強直和（或）痙攣。

術后病理證實胚胎發(fā)育障礙性神經(jīng)上皮瘤1例，局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良3例，壞死及膠質(zhì)增生合并瘢痕4例，血管畸形1例。術后隨訪1～2年，Engels預后分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級2例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。偏轉(zhuǎn)發(fā)作臨床特點及預后見表2。

3 討論

枕葉癲癇是一組有特征性臨床表現(xiàn)的癲癇綜合征[4]。由于枕葉組織在腦發(fā)育過程中和神經(jīng)纖維傳導中的特殊性，枕葉癲癇，尤其是起源于顳頂枕交界區(qū)的癲癇表現(xiàn)為顳葉或額葉癥狀，往往誤診為其他類型的癲癇或癲癇綜合征而延誤治療[5-6]。目前認為頭和眼球向一側(cè)的偏轉(zhuǎn)常具有特征性意義[7-8]，有人認為頭和眼的強直性和（或）陣攣性向病灶對側(cè)偏轉(zhuǎn)在枕葉癲癇中比在額葉、顳葉癲癇中定位意義更大，是可靠的定側(cè)指標。Wyllie等[9]應用視頻腦電監(jiān)測研究37例患者的74次癲癇發(fā)作發(fā)現(xiàn)，27例患者出現(xiàn)頭眼偏向?qū)?cè)的偏轉(zhuǎn)發(fā)作，其中額葉癲癇10例、顳葉癲癇14例、2例頂葉及1例枕葉癲癇，無一例出現(xiàn)同側(cè)偏轉(zhuǎn)。在枕葉癲癇中，一般認為偏轉(zhuǎn)發(fā)作定側(cè)意義較其他腦葉高。Munari等[10]報道了16例枕葉癲癇患者，共計49次偏轉(zhuǎn)發(fā)作，其中48次為向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。而 Williamson等[11]研究了16例僅眼睛偏轉(zhuǎn)發(fā)作的枕葉癲癇病例，有13例為向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)、3例向同側(cè)偏轉(zhuǎn)。在我們的研究中，9例患者均經(jīng)腦電圖及手術證實致癇灶位于枕葉，在記錄到的35次偏轉(zhuǎn)發(fā)作中，有34次表現(xiàn)為向病灶對側(cè)偏轉(zhuǎn)，證實在枕葉癲癇中，偏轉(zhuǎn)發(fā)作具有較高的定側(cè)價值。由于偏轉(zhuǎn)發(fā)作可發(fā)生于各個腦區(qū)，所以定位價值不高。Bleasel等[1]報道發(fā)生在癲癇發(fā)作早期的偏轉(zhuǎn)發(fā)作多見于顳葉外癲癇，但額葉、頂葉及枕葉癲癇間無明顯差異。Wyllie等[12]研究發(fā)現(xiàn)枕葉癲癇中偏轉(zhuǎn)發(fā)作伴隨面部或肢體局部運動發(fā)作較額葉癲癇少見，我們研究發(fā)現(xiàn)共計4例偏轉(zhuǎn)發(fā)作患者伴隨局部運動發(fā)作，與上述研究吻合。目前認為在枕葉癲癇中，癲癇放電向額葉的額眼區(qū)傳遞是產(chǎn)生偏轉(zhuǎn)的主要機制，但我們研究結(jié)果顯示偏轉(zhuǎn)發(fā)作患者伴隨局部運動發(fā)作的病例數(shù)較少，可能存在其他傳遞通路。Blume，2001[13]研究認為雙眼共軛運動與以下兩條通路有關：（1）非額葉皮層→額葉皮層→腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構（PPRF）；（2）皮層→上丘→腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構（PPRF）→PPRF；在枕葉癲癇中，癲癇放電可能通過上丘傳遞引起偏轉(zhuǎn)發(fā)作?？傊D(zhuǎn)發(fā)作在枕葉癲癇中具有較高的定側(cè)價值，引起偏轉(zhuǎn)發(fā)作的機制可能與額葉癲癇不同。

[參考文獻]

[1] Bleasel A，Kotagal P，Kankirawatana P，et al. Lateralizing value and semiology of ictal limb posturing and version in temporal lobe and extratemporal epilepsy[J].Epilepsia，1997，38：168-174.

[2] Fogarasi A，Boesebeck F，Tuxhorn I. A detailed analysis of symptomatic posterior cortex seizure semiology in children younger than seven years[J].Epilepsia，2003，44：89-96.

[3] Engel J Jr，Van Ness P，Rasmussen T，et al.Outcome with respect to epileptic seizures.In：Engel J Jr，ed.Surgical treatment of the epilepsies[M].New York：Raven Press，1993：609-22.endprint

[4] Lee SK，Lee SY，Kim DW， et al.Occipital lobe epilepsy：clinical characteristics，surgical outcom，and role of diagnostic modalities[J].Epilepsia，2005，46：688-695.

[5] 吳英，陳述花，張瑋，等.顳一枕葉交界區(qū)癲癇的致癇區(qū)定位研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29：3-6.

[6] 遇濤，李勇杰，王玉平，等.枕葉癲癇的術前定位[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12：161-164.

[7] Kernan JC，Devinsky O，Luciano DJ，et al. Lateralizing significance of head and eye deviation in secondary generalized tonic-clonic seizures[J].Neurology，1993，43，1308-1310.

[8] Godoy JLH，Lüders H，Dinner DS，et al.Versive eye movements elicited by cortical stimulation of the human brain[J].Neurology，1990，40：296-299.

[9] Wyllie E，Lüders H，Morris HH，et al.The lateralizing significance of versive head and eye movements during epileptic seizures[J].Neurology，1986，36：606-661.

[10] Munari C，Bonis A，Kochen S，et al. Talairach J. Eye movements and occipital seizures in man[J].Acta Neurochir Suppl，1984，33：47-52.

[11] Williamson PD，Thadani VM，Darcey TM，et al.Occipital lobe epilepsy：clinical characteristics，seizure spread patterns，and results of surgery[J].Ann Neurol，1992，31：3-13.

[12] Bleasel A，Kotagal P， Kankirawatana P，et al. Lateralizing value and semiology of ictal limb posturing and version in temporal lobe and extratemporal epilepsy[J].Epilepsia，1997，38：168-174.

[13] Blume WT. Focal motor seizures and epilepsia partialis continua.In：Wyllie E.（Ed.）[M].The Treatment of Epilepsy：Principles and Practice. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins，Philadelphia，2001：329-343.

（收稿日期：2014-07-07）endprint

[4] Lee SK，Lee SY，Kim DW， et al.Occipital lobe epilepsy：clinical characteristics，surgical outcom，and role of diagnostic modalities[J].Epilepsia，2005，46：688-695.

[5] 吳英，陳述花，張瑋，等.顳一枕葉交界區(qū)癲癇的致癇區(qū)定位研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29：3-6.

[6] 遇濤，李勇杰，王玉平，等.枕葉癲癇的術前定位[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12：161-164.

[7] Kernan JC，Devinsky O，Luciano DJ，et al. Lateralizing significance of head and eye deviation in secondary generalized tonic-clonic seizures[J].Neurology，1993，43，1308-1310.

[8] Godoy JLH，Lüders H，Dinner DS，et al.Versive eye movements elicited by cortical stimulation of the human brain[J].Neurology，1990，40：296-299.

[9] Wyllie E，Lüders H，Morris HH，et al.The lateralizing significance of versive head and eye movements during epileptic seizures[J].Neurology，1986，36：606-661.

[10] Munari C，Bonis A，Kochen S，et al. Talairach J. Eye movements and occipital seizures in man[J].Acta Neurochir Suppl，1984，33：47-52.

[11] Williamson PD，Thadani VM，Darcey TM，et al.Occipital lobe epilepsy：clinical characteristics，seizure spread patterns，and results of surgery[J].Ann Neurol，1992，31：3-13.

[12] Bleasel A，Kotagal P， Kankirawatana P，et al. Lateralizing value and semiology of ictal limb posturing and version in temporal lobe and extratemporal epilepsy[J].Epilepsia，1997，38：168-174.

[13] Blume WT. Focal motor seizures and epilepsia partialis continua.In：Wyllie E.（Ed.）[M].The Treatment of Epilepsy：Principles and Practice. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins，Philadelphia，2001：329-343.

（收稿日期：2014-07-07）endprint

[4] Lee SK，Lee SY，Kim DW， et al.Occipital lobe epilepsy：clinical characteristics，surgical outcom，and role of diagnostic modalities[J].Epilepsia，2005，46：688-695.

[5] 吳英，陳述花，張瑋，等.顳一枕葉交界區(qū)癲癇的致癇區(qū)定位研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29：3-6.

[6] 遇濤，李勇杰，王玉平，等.枕葉癲癇的術前定位[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12：161-164.

[7] Kernan JC，Devinsky O，Luciano DJ，et al. Lateralizing significance of head and eye deviation in secondary generalized tonic-clonic seizures[J].Neurology，1993，43，1308-1310.

[8] Godoy JLH，Lüders H，Dinner DS，et al.Versive eye movements elicited by cortical stimulation of the human brain[J].Neurology，1990，40：296-299.

[9] Wyllie E，Lüders H，Morris HH，et al.The lateralizing significance of versive head and eye movements during epileptic seizures[J].Neurology，1986，36：606-661.

[10] Munari C，Bonis A，Kochen S，et al. Talairach J. Eye movements and occipital seizures in man[J].Acta Neurochir Suppl，1984，33：47-52.

[11] Williamson PD，Thadani VM，Darcey TM，et al.Occipital lobe epilepsy：clinical characteristics，seizure spread patterns，and results of surgery[J].Ann Neurol，1992，31：3-13.

[12] Bleasel A，Kotagal P， Kankirawatana P，et al. Lateralizing value and semiology of ictal limb posturing and version in temporal lobe and extratemporal epilepsy[J].Epilepsia，1997，38：168-174.

[13] Blume WT. Focal motor seizures and epilepsia partialis continua.In：Wyllie E.（Ed.）[M].The Treatment of Epilepsy：Principles and Practice. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins，Philadelphia，2001：329-343.

（收稿日期：2014-07-07）endprint