臨床藥師參與腫瘤內(nèi)科工作實(shí)踐探討

景天闖++++++鄭芝欣++++++翟保同+++++魏簡(jiǎn)匯+++++宋展

[摘要] 本研究通過(guò)介紹腫瘤內(nèi)科臨床藥師在臨床實(shí)踐中遇到的實(shí)際案例，如抗菌藥物的合理應(yīng)用、癌痛規(guī)范化治療、治療方案的制訂、不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育等，探討臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的工作模式和切入點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；腫瘤；工作實(shí)踐

[中圖分類(lèi)號(hào)] R192.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（b）-0169-04

隨著我國(guó)臨床藥學(xué)工作的廣泛開(kāi)展，臨床藥師作為藥物治療的專家，應(yīng)積極參與臨床藥學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)并解決潛在或?qū)嶋H發(fā)生的用藥問(wèn)題，為患者和醫(yī)務(wù)人員提供客觀、循證的藥物治療信息和建議，使藥物治療更加合理[1]。腫瘤內(nèi)科因病種較多、治療方案及用藥種類(lèi)復(fù)雜，藥物毒副作用極大，是臨床藥師工作的重點(diǎn)。筆者有幸參加了原衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地腫瘤專業(yè)的培訓(xùn)，現(xiàn)將過(guò)去1年在腫瘤內(nèi)科的工作實(shí)踐總結(jié)如下。

1 抗菌藥物的合理應(yīng)用

患者，男，77歲，因“頜下腺癌肺轉(zhuǎn)移2周期化療后7 d，發(fā)熱伴白細(xì)胞減少3 d”于2013年12月1日入院。2013年11月1日開(kāi)始給予TP+西妥昔單抗治療2周期，具體為：多西他賽60 mg第1天，40 mg第8天+順鉑40 mg第1～3天 +西妥昔單抗600 mg第5天，400 mg第13天。3 d前患者感乏力，查血常規(guī)示：WBC 1.1×109/L，給予粒細(xì)胞刺激因子治療。入院查體：患者食納差，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，復(fù)查血常規(guī)示：WBC 0.86×109/L，NEUT# 0.44×109/L，PCT：8.02 ng/ml。入院診斷為：繼發(fā)性粒細(xì)胞減少癥；雙肺肺炎；敗血癥；左頜下腺腺樣囊性癌術(shù)后；肺轉(zhuǎn)移。12月2日給予粒細(xì)胞刺激因子200 μg，1次/d，重組人血小板生成素15 000 U，1次/d，經(jīng)驗(yàn)性給予左氧氟沙星0.4 g，1次/d，抗感染治療。12月4日患者右肺可聞及少量濕性啰音，痰涂片示：真菌孢子+++/油鏡視野、真菌菌絲+/油鏡視野。PCT 8.97 ng/ml，復(fù)查血常規(guī)：WBC 0.70×109/L，NEUT# 0.39×109/L。臨床藥師建議使用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，每8小時(shí)1次，聯(lián)合氟康唑，首次給予負(fù)荷劑量0.4 g 1次/d，醫(yī)師采納了建議，停用左氧氟沙星。12月5日痰涂片示：真菌孢子+/油鏡，真菌菌絲+/油鏡；WBC 11.96×109/L，NEUT# 11.7×109/L，PCT 3.49 ng/ml，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示：陰溝腸桿菌陰溝亞種、痰培養(yǎng)產(chǎn)氣腸桿菌，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類(lèi)藥物敏感。12月6日真菌培養(yǎng)：白色念珠菌，對(duì)伏立康唑敏感，PCT 1.68 ng/ml，WBC 19×109/L，NEUT# 18×109/L，醫(yī)師給予氟康唑劑量加倍，臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)建議調(diào)整氟康唑?yàn)榉⒖颠?，醫(yī)師采納。12月8日患者肺部濕啰音范圍縮小，體溫36.5℃，PCT 0.36 ng/ml，WBC 9.42×109/L，NEUT#8.1×109/L，ALT 98.8 U/L，AST 88.2 U/L，給予還原性谷胱甘肽保肝治療。12月10日患者PCT <0.05 ng/ml，血象、ALT、AST恢復(fù)正常，細(xì)菌及真菌培養(yǎng)陰性，停用抗菌藥物，出院。

患者化療后出現(xiàn)粒缺癥伴發(fā)熱，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用左氧氟沙星抗感染治療，臨床藥師在查閱文獻(xiàn)資料后認(rèn)為選擇左氧氟沙星不妥，左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類(lèi)藥物常用于中性粒細(xì)胞缺乏高?；颊叩念A(yù)防性治療?；颊邽榱Ｈ卑Y伴發(fā)熱的感染治療，應(yīng)靜脈給予可覆蓋銅綠假單胞菌及其他嚴(yán)重革蘭氏陰性菌的廣譜抗菌藥物。推薦單一使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，包括哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類(lèi)、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟或頭孢他定[2]?；颊哒婢囵B(yǎng)為白色念珠菌對(duì)伏立康唑敏感，對(duì)氟康唑不敏感，醫(yī)師給予氟康唑劑量加倍，臨床藥師認(rèn)為繼續(xù)加倍劑量可導(dǎo)致真菌耐藥并延長(zhǎng)患者病程，建議選用伏立康唑，醫(yī)師采納，患者感染得到控制。臨床藥師通過(guò)協(xié)助醫(yī)師共同參與患者抗感染治療，提供專業(yè)化的用藥建議，促進(jìn)了抗菌藥物的合理應(yīng)用，體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值。

2 癌痛規(guī)范化治療

患者，男，69歲，因“確診左肺小細(xì)胞肺癌近1個(gè)月余，2周期化療后3周”入院?；颊哂?014年3月5日開(kāi)始行EP方案化療2周期，具體用藥為：依托泊苷 100 mg第1～3天，順鉑 40 mg第1～3天。入院診斷：左肺小細(xì)胞肺癌，肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移。入院后臨床藥師協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估NRS評(píng)分7分，患者入院前使用鹽酸羥考酮緩釋片20 mg，每12小時(shí)1次，用藥依從性很差，疼痛控制差，嚴(yán)重影響了睡眠，疼痛性質(zhì)為骨痛，定期給予伊班膦酸治療后疼痛程度有所緩解?；颊逳RS評(píng)分7～10分重度疼痛，劑量滴定增加幅度為50%～100%，故給予鹽酸羥考酮緩釋片30 mg，每12小時(shí)1次[3]。次日，患者NRS評(píng)分仍為7分，鹽酸羥考酮緩釋片日劑量應(yīng)增至90～120 mg。說(shuō)明書(shū)指出大多數(shù)患者使用鹽酸羥考酮緩釋片的最高劑量為200 mg，每12小時(shí)1次，但臨床藥師認(rèn)為患者既往用藥依從性很差，根據(jù)自身感覺(jué)，疼痛時(shí)給藥，不疼時(shí)停藥，經(jīng)常忘記吃藥，很可能產(chǎn)生了藥物耐受性。芬太尼透皮貼劑能夠獲得長(zhǎng)達(dá)72 h的鎮(zhèn)痛效果而被廣泛用于癌痛的治療，可替代長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用強(qiáng)效嗎啡而依從性差的患者。綜上考慮，臨床藥師建議將鹽酸羥考酮緩釋片轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼12.6 mg，每72小時(shí)1次，醫(yī)師采納了建議。此后，患者NRS評(píng)分維持在1～2分，疼痛控制良好。臨床藥師可從癌痛的評(píng)估、藥物的選擇、劑量的轉(zhuǎn)換、不良反應(yīng)的防治、對(duì)患者用藥教育等方面協(xié)助醫(yī)師，促進(jìn)癌痛規(guī)范化治療。

3 治療方案的制訂

患者，女，45歲，確診為右側(cè)乳腺浸潤(rùn)癌，于2014年3月9日行“右乳癌腫物切除術(shù)”，術(shù)后取兩結(jié)節(jié)腫塊大小2.5 cm ×1.5 cm ×1.5 cm，1.3 cm×1.3 cm ×1 cm，右腋窩前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)示：ER（+++），PR（+++），Her-2（+），Ki（+30%），病理分期：PT2N0M0?；颊咝?1基因RT-PCR復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)評(píng)分為13分（0～18分為復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)患者；18～30分為復(fù)發(fā)中風(fēng)險(xiǎn)患者；31分以上為高風(fēng)險(xiǎn)患者），臨床醫(yī)師認(rèn)為患者為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，使用三苯氧胺存在風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需輔助內(nèi)分泌治療。患者未絕經(jīng)，雖監(jiān)測(cè)為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但仍有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者激素受體均為陽(yáng)性，有使用三苯氧胺指征。絕經(jīng)前婦女輔助內(nèi)分泌治療作用最為肯定的是三苯氧胺，所有早期乳腺癌患者均可獲益，之前三苯氧胺的標(biāo)準(zhǔn)療程為20 mg/d×5 年[4]，而最新的研究表明，與5年三苯氧胺相比，延長(zhǎng)服藥時(shí)間至10年，可將乳腺癌相關(guān)死亡率降低29%，復(fù)發(fā)率降低25%[5]，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)21基因RT-PCR復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者推薦輔助內(nèi)分泌治療[6]，雖然三苯氧胺主要不良反應(yīng)——子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率較之增高了1倍（發(fā)生率0.4%），但與延長(zhǎng)三苯氧胺所帶來(lái)的益處相比，仍然在可接受的限度內(nèi)。對(duì)三苯氧胺潛在的子宮內(nèi)膜病變，建議患者定期進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，包括常規(guī)婦科檢查、超聲檢查、診斷性刮宮、宮腔鏡檢查及影像學(xué)檢查等[7]，因此，臨床藥師建議患者選用三苯氧胺輔助內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后可調(diào)整為芳香化酶抑制劑，醫(yī)師和患者最終采納了臨床藥師的建議。參與治療方案的制訂對(duì)臨床藥師專業(yè)知識(shí)要求很高，其不但要熟悉有關(guān)病種常用的治療方案，還必須了解最新的研究進(jìn)展、藥物不良反應(yīng)的處理、藥物的相互作用等，臨床藥師通過(guò)協(xié)助醫(yī)師參與治療方案的制訂，能使患者獲益最大化。endprint

4 藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

患者，女，60歲，因“胰腺癌術(shù)后6個(gè)月，3周期化療后2個(gè)月”入院，入院診斷為胰腺癌（T3N1M1 Ⅳ期）肝轉(zhuǎn)移。入院查體：血常規(guī)：WBC 6.89×109/L，NEUT# 4.57×109/L，PLT 163×109/L，HGB 115 g/L。既往行吉西他濱、奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧多程化療，因病情進(jìn)展，于2013年10月30日調(diào)整為伊立替康聯(lián)合替吉奧方案，具體為：伊立替康160 mg第1天，替吉奧50 mg，2次/d，口服?；煹?天，出現(xiàn)腹瀉4～5次/d，患者未予重視，未告知臨床藥師和醫(yī)師，血常規(guī)示：WBC 3.84×109/L，NEUT# 2.8×109/L，PLT 97×109/L，HGB 89 g/L，給予粒細(xì)胞刺激因子100 U，1次/d?；煹?天出現(xiàn)腹瀉10次/d，稀水樣便。血常規(guī)示：WBC 8.62×109/L，NEUT# 7.37×109/L，PLT 16.00×109/L；電解質(zhì)示：血清鉀3.42 mmol/L，血清鈉134.70 mmol/L。給予洛哌丁胺首劑4 mg口服，后每2 小時(shí)口服洛哌丁胺2 mg，并輔以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療；給予血小板生成素15 000 U，1次/d，行升血小板治療，同時(shí)輸注血漿治療?；煹?天，患者腹瀉癥狀緩解，電解質(zhì)恢復(fù)正常，大便成形，停用洛哌丁胺?；煹?4天，復(fù)查血常規(guī)示：WBC 7.03×109/L，NEUT# 4.91×109/L，PLT 106×109/L，出院。

UGT1A1酶的功能及其基因多態(tài)性SNP與伊立替康的毒性存在密切聯(lián)系，其中變異型UGT1A1*28的啟動(dòng)子較野生型和雜合型發(fā)生嚴(yán)重腹瀉和粒缺癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[8]?；熐?，臨床藥師建議患者行UGT1A1*28基因檢測(cè)，以預(yù)防伊立替康的嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄檢測(cè)?；颊咴趹?yīng)用伊立替康第7天后出現(xiàn)腹瀉，癥狀較輕，未予重視。第8天，患者腹瀉癥狀加重，臨床藥師查閱了相關(guān)資料，認(rèn)為是伊立替康引起的遲發(fā)型腹瀉，及時(shí)與醫(yī)生溝通。對(duì)遲發(fā)型腹瀉的治療，需及時(shí)維持電解質(zhì)平衡和抗腹瀉治療，抗腹瀉治療首選洛哌丁胺，首次服藥4 mg，后2 mg/2 h，用至最后一次腹瀉結(jié)束后12 h，中途不得更改劑量[9]。醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，給予洛哌丁胺治療后第2天腹瀉得到控制。伊立替康劑量限制毒性是骨髓抑制，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少、貧血和血小板減少[10]。替吉奧常見(jiàn)的不良反應(yīng)為骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降[11]。姜鳳娥等[12]報(bào)道伊立替康聯(lián)合替吉奧治療晚期胃癌時(shí)Ⅲ/Ⅳ度不良反應(yīng)為白細(xì)胞減少（11.5%）、中性粒細(xì)胞減少（19.2%）、血小板減少（3.8%）和腹瀉（15.4%）。給予患者伊立替康聯(lián)合替吉奧治療后出現(xiàn)Ⅰ度白細(xì)胞減少，臨床藥師建議給予粒細(xì)胞刺激因子升白后恢復(fù)。血小板計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性下降，第8天為16×109/L，為Ⅳ度骨髓抑制，臨床藥師及時(shí)建議醫(yī)師行重組血小板生成素、輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。臨床藥師通過(guò)參與臨床實(shí)踐，對(duì)患者藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出合理的處理建議，保證了用藥安全，降低了不良反應(yīng)危害。

5 用藥教育

患者，男，63歲，因“直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，5周期化療后2周”入院。肝功能示：ALT 63.7 U/L，AST 68.4 U/L。入院診斷為：直腸癌Ⅳ期，肝轉(zhuǎn)移。入院后給予多烯磷脂酰膽堿注射液聯(lián)合腺苷蛋氨酸保肝治療，XELOX方案化療，具體用藥為奧沙利鉑 180 mg 第1天+卡培他濱1.5 g，2次/d，第1～14 天，同時(shí)給予抗過(guò)敏、止吐、抑酸等對(duì)癥支持治療。護(hù)士在給予多烯磷脂酰膽堿20 ml+5%葡萄糖250 ml靜脈輸注后未沖管或更換輸液器，直接序貫輸入腺苷蛋氨酸0.5 g+5%葡萄糖250 ml注射液，輸液管內(nèi)出現(xiàn)乳白色絮狀渾濁，立即關(guān)閉輸液器開(kāi)關(guān)，更換輸液器。臨床藥師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行藥學(xué)教育：多烯磷脂酰膽堿注射液說(shuō)明書(shū)中明確表明不可與其他任何注射液混合注射！若要配制靜脈輸液，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋！若用其他輸液配制，混合液pH值不得低于7.5。臨床藥師認(rèn)為輸液管出現(xiàn)白色絮狀沉淀是由于腺苷蛋氨酸葡萄糖注射液pH低于7.5，多烯磷脂酰膽堿遇到酸性溶液不穩(wěn)定，即而析出沉淀[13]。對(duì)患者用藥教育：告知患者奧沙利鉑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是外周神經(jīng)毒性，通常表現(xiàn)為遇冷刺激誘發(fā)的遠(yuǎn)端感覺(jué)異常、感覺(jué)麻木，避免冷刺激，治療期間注意保暖[14]；卡倍他濱引起的惡心、嘔吐癥狀比較常見(jiàn)，可采用止吐藥物如甲氧氯普胺、昂丹司瓊、托烷司瓊等對(duì)癥處理；卡倍他濱片3片/次，2次/d，早晚飯后半小時(shí)用水吞服，用至第14天[15]。臨床藥師通過(guò)用藥教育，使護(hù)理給藥更加規(guī)范合理，患者能正確使用藥物及預(yù)防、處理藥物不良反應(yīng)。

腫瘤內(nèi)科的患者多數(shù)面臨著疾病、心理、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，甚至死亡的威脅，臨床藥師可以從以上幾個(gè)方面入手，堅(jiān)持深入臨床一線，長(zhǎng)期積累經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與醫(yī)師、患者溝通，以患者為中心，發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有的作用，保證這一特殊群體用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

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（收稿日期：2014-09-17 本文編輯：許俊琴）endprint