醫(yī)護(hù)閉合式循環(huán)溝通配合培訓(xùn)在急性心肌梗死搶救中的應(yīng)用1）

鄭 艷，李玉肖，付 沫，黃 俊，桂月玲，傅保國，王曉娟

急診搶救過程中醫(yī)護(hù)人員間的有效溝通，是提高搶救質(zhì)量和速度的基礎(chǔ)，是搶救工作準(zhǔn)確有序、及時高效的有力保障。目前，國內(nèi)搶救中的醫(yī)護(hù)配合相關(guān)文獻(xiàn)主要側(cè)重于搶救技能的配合、搶救流程的改進(jìn)、以病人為對象的溝通等問題的研究，對于搶救過程中以醫(yī)生護(hù)士為研究對象的溝通較少。根據(jù)王曉娟等［1］對于臨床搶救過程中醫(yī)護(hù)溝通現(xiàn)狀調(diào)查分析，需要制訂一套流程規(guī)范、實(shí)用有效的溝通程序。醫(yī)護(hù)閉合式循環(huán)溝通是指在搶救過程中以團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)為主導(dǎo)的溝通方式［2］。在搶救過程中，以醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士為信息指令發(fā)出者，信息發(fā)送者必須清晰地表達(dá)信息的內(nèi)涵，且重視信息接收者的反應(yīng)并根據(jù)其反應(yīng)及時修正信息的傳遞，信息接收者正確理解信息內(nèi)容并確認(rèn)，準(zhǔn)確執(zhí)行信息指令，及時反饋執(zhí)行情況，從而形成完整的不受外界干擾的閉合的“溝通環(huán)”，以保證醫(yī)囑的有效執(zhí)行和搶救工作的安全高效。我科于2014年3月─2014年4月以急性心肌梗死（AMI）為例，通過模擬急救現(xiàn)場，對AMI急救過程中的醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行閉合式循環(huán)溝通干預(yù)指導(dǎo)，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 培訓(xùn)對象 選擇我院急診科共38名醫(yī)護(hù)人員（排除急診科主任1名、護(hù)士長1名、新入科護(hù)士2名），其中醫(yī)生12名，護(hù)士26名。12名醫(yī)生工作年限5年～20年；副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師7名。26名護(hù)士中，男5名，女21名；年齡24歲～36歲；職稱：主管護(hù)師5名，護(hù)師14名，護(hù)士7名；學(xué)歷：研究生1名，本科16名，?？?名。

1．2 培訓(xùn)方法

1．2．1 培訓(xùn)前的模擬演練 在2014年3月的第1周進(jìn)行培訓(xùn)前的模擬演練，病例為AMI病人的搶救。搶救流程以科室制定的AMI急救流程為依據(jù)，對病人實(shí)施維持生命體征的緊急救護(hù)：行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、平臥保暖、吸氧、開放靜脈通道、鎮(zhèn)痛、早期抗凝、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、病情評估及安全轉(zhuǎn)運(yùn)，以轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備結(jié)束。搶救地點(diǎn)為急診科搶救室，所有搶救物品、儀器及藥品均統(tǒng)一配置。搶救角色定位為一醫(yī)兩護(hù)，將全科38名醫(yī)護(hù)人員用隨機(jī)數(shù)字法分為13個小組，分2個時段進(jìn)行模擬演示以達(dá)到全員參與的目的。搶救過程要求盡量與實(shí)際工作相符，全程進(jìn)行錄制。急診科主任、護(hù)士長、高年資老師及其他組成員參與評價。

1．2．2 建立AMI搶救中的閉合式循環(huán)溝通標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范培訓(xùn) ①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會制定的2010年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”［3］制定急性心肌梗死的搶救流程并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行大致分工。醫(yī)生（1名，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者）：站立病人右胸位，負(fù)責(zé)組織、指揮搶救過程；監(jiān)督每個團(tuán)隊(duì)成員的表現(xiàn)；支持團(tuán)隊(duì)成員；示范最佳團(tuán)隊(duì)行為；著重于病人的全面治療。護(hù)士（2名，團(tuán)隊(duì)成員）：熟練掌握各項(xiàng)搶救常規(guī)及急救技術(shù)。清楚任務(wù)的分配并做好履行職責(zé)的準(zhǔn)備，致力于成功。護(hù)士A：負(fù)責(zé)評估操作，站于病人左側(cè)頭部，協(xié)調(diào)護(hù)士，配合醫(yī)生完成搶救；負(fù)責(zé)吸痰，維持氣道通暢、監(jiān)測生命體征和儀器管理。護(hù)士B：負(fù)責(zé)急救操作，站于病人右下部；負(fù)責(zé)配藥和準(zhǔn)備靜脈用藥；隨時做好搶救記錄，保證搶救記錄的完整和準(zhǔn)確性。②制定醫(yī)護(hù)配合總原則。嚴(yán)肅認(rèn)真、有條不紊、分工明確，急救意識統(tǒng)一，注意力高度集中，情緒穩(wěn)定。搶救時醫(yī)囑應(yīng)遵循一個指令，二個反饋（確認(rèn)反饋、執(zhí)行反饋）原則；指揮者注意要點(diǎn)：一次只發(fā)一個指令，確保正確清晰，重視接收者的反饋；接收者注意要點(diǎn)：一定要做到“四清”（聽清、問清、復(fù)述清、反饋清）。③溝通的程序要求：搶救醫(yī)囑只能由指揮搶救者發(fā)出，護(hù)士復(fù)述，醫(yī)生認(rèn)可后執(zhí)行；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后向醫(yī)生反饋執(zhí)行情況；醫(yī)生收到護(hù)士執(zhí)行上一醫(yī)囑的反饋信息后再發(fā)出下一醫(yī)囑。④溝通的內(nèi)容要求：每次只能發(fā)出1個醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容敘述完整，有特殊提醒時加以強(qiáng)調(diào)；敘述順序?yàn)樗幬餄舛?、藥名、劑量、用法、時間等特殊要求；醫(yī)囑語言結(jié)構(gòu)要求名詞在前，動詞在后；溝通的語言要求使用普通話，語氣友好、恰當(dāng)（避免冷淡或大聲喊叫），語調(diào)中等，語速稍慢，語音清晰。⑤溝通的分工：指定人員負(fù)責(zé)搶救過程中的對外聯(lián)系與溝通，其他搶救人員杜絕與搶救工作無關(guān)的語言。⑥溝通的環(huán)境要求：非搶救人員不得入內(nèi)，避免嘈雜。通過培訓(xùn)要求參與搶救的醫(yī)護(hù)人員都掌握以下幾點(diǎn)：AMI的搶救流程；自己及他人承擔(dān)的職責(zé)；搶救過程中團(tuán)隊(duì)成員間如何有效配合。培訓(xùn)時間為2014年3月第2周和第3周。

1．2．3 培訓(xùn)后再次同組模擬演示 方法同培訓(xùn)前。時間為2014年3月第4周。

1．3 評價工具 自行設(shè)計“醫(yī)護(hù)閉合式循環(huán)溝通培訓(xùn)評價”調(diào)查問卷，此調(diào)查問卷共40個條目，分為4個維度，分別是醫(yī)囑相關(guān)性、團(tuán)隊(duì)溝通相關(guān)性、團(tuán)隊(duì)配合相關(guān)性、團(tuán)隊(duì)指揮者。采用Likert 5級評分，其中“不滿意”計0分、“一般”計1分、“較滿意”計2分、“滿意”計3分、“非常滿意”計4分?？偡?60分，＜53分為低等水平，54分～108分為中等水平，109分及以上為高等水平。調(diào)查問卷的Cronbach’sα為0．81，重測信度為0．85。本調(diào)查表于培訓(xùn)前后發(fā)放，采用不記名方式調(diào)查所有接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，問卷當(dāng)場回收?；厥章?00%，有效問卷100%。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入和統(tǒng)計學(xué)分析，人口學(xué)資料采用頻數(shù)表示，“醫(yī)護(hù)閉合式循環(huán)溝通培訓(xùn)評價”調(diào)查問卷總分及各維度得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，培訓(xùn)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 醫(yī)護(hù)人員對閉合式循環(huán)溝通培訓(xùn)評價結(jié)果（見表1）

表1 38名醫(yī)護(hù)人員對閉合式循環(huán)溝通培訓(xùn)評價 人（%）

2．2 醫(yī)護(hù)人員閉合式循環(huán)溝通培訓(xùn)前后比較 統(tǒng)計結(jié)果顯示，培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員醫(yī)囑相關(guān)性、團(tuán)隊(duì)溝通相關(guān)性、團(tuán)隊(duì)配合相關(guān)性、團(tuán)隊(duì)指揮者及總分均比培訓(xùn)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

3 討論

3．1 醫(yī)護(hù)閉合式循環(huán)溝通可以提升醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐能力，提高急救效率 培訓(xùn)前部分醫(yī)護(hù)人員對AMI流程不清晰，不熟悉指南，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)后所有人員都能對病人實(shí)施及時、有效的搶救，對整個搶救過程做到心中有數(shù)。熟練掌握急性心肌梗死流程并嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。通過規(guī)范的模擬演練提升了醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐能力，提高了急救效率。

3．2 醫(yī)護(hù)閉合式循環(huán)溝通可以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員急救能力，提升專業(yè)素質(zhì) 培訓(xùn)前醫(yī)護(hù)人員對AMI搶救過程中的口頭醫(yī)囑執(zhí)行缺乏規(guī)范性，如醫(yī)囑內(nèi)容、順序、未重視反饋等導(dǎo)致?lián)尵冗^程中分工不明確，出現(xiàn)漏執(zhí)行醫(yī)囑、未按醫(yī)囑順序執(zhí)行醫(yī)囑及2名護(hù)士同時執(zhí)行同一醫(yī)囑而忽略另一醫(yī)囑等混亂現(xiàn)象。培訓(xùn)后醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑注重程序、方式、方法及反饋情況，醫(yī)囑下達(dá)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)恼Z調(diào)，簡短的語言，肯定的語氣來傳遞。避免了沒有詢問或收到醫(yī)囑已執(zhí)行的確認(rèn)時分配更多任務(wù)及對搶救任務(wù)執(zhí)行不明確等現(xiàn)象的發(fā)生。規(guī)避了搶救過程中醫(yī)囑指令不清、醫(yī)護(hù)理解偏差、醫(yī)護(hù)配合脫節(jié)等問題的發(fā)生，保證了搶救質(zhì)量，提升了醫(yī)護(hù)人員的急救能力及專業(yè)素質(zhì)。

3．3 醫(yī)護(hù)閉合式循環(huán)溝通可以培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高團(tuán)隊(duì)綜合素質(zhì) 培訓(xùn)前醫(yī)護(hù)人員間對搶救過程中的配合溝通認(rèn)識不足，團(tuán)隊(duì)觀念淡薄，以自我為中心完成操作，忽視他人的工作。培訓(xùn)后每個搶救團(tuán)隊(duì)都體會到團(tuán)隊(duì)成員間溝通與配合的重要性。在清楚自己的任務(wù)時還能明確他人的任務(wù)，做到分工明確，配合默契。認(rèn)識到最佳的團(tuán)隊(duì)是由彼此相互尊重，且以一種平等的支持方式共同工作的成員組成。能以飽滿熱情的狀態(tài)投入到搶救工作中，互相尊重理解，體現(xiàn)了有效的團(tuán)隊(duì)交流和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高了團(tuán)隊(duì)綜合素質(zhì)。

4 小結(jié)

醫(yī)護(hù)合作是指醫(yī)生和護(hù)士一起工作，共同承擔(dān)為病人解決問題的責(zé)任，共同決定、執(zhí)行病人的治療護(hù)理措施的過程［4］。在AMI的急救過程中強(qiáng)調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”［3］。在實(shí)際搶救過程中，在爭分奪秒的搶救現(xiàn)場，最需要的是急救護(hù)士的快速應(yīng)對及搶救人員之間的默契配合與協(xié)調(diào)［5］。閉合式循環(huán)溝通法提高了醫(yī)護(hù)人員對AMI搶救過程中醫(yī)護(hù)溝通重要性的認(rèn)識，醫(yī)護(hù)人員通過培訓(xùn)掌握了有效溝通的方法并能熟練運(yùn)用，促進(jìn)臨床搶救工作的規(guī)范有序、安全高效。

［1］ 王曉娟，付沫，桂月玲．臨床搶救過程中醫(yī)護(hù)溝通現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（22）：1－3．

［2］ 王暄．健康從業(yè)人員高級心血管生命支持［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：11．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會．急性心肌梗死診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2010，38（8）：675－690．

［4］ Baggs JG，Ryan SA，Phelps CE，et al．The association between interdisciplinary collaboration and patient outcomes in a medicalintensive Care unit［J］．Heart Lung，1992，21（1）：18－24．

［5］ 高愛萍，李蔓如．運(yùn)用仿真模擬急救演習(xí)提高護(hù)士急救能力［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（15）：46－47．