院前急救及護(hù)理對(duì)急性冠脈綜合征患者預(yù)后的影響

趙 揚(yáng)，顏源均，陳心容，劉顯群

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科（南充 637000）

冠心病是世界人口死亡的第一大病因。近幾十年我國冠心病的發(fā)病率和病死率迅速上升，預(yù)計(jì)2020－2029年的冠脈事件和死亡人數(shù)將比2000－2009年分別增加69%和64%［1］。急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病中的急危重癥，是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成是ACS的病理基礎(chǔ)，在最短時(shí)間內(nèi)重建血液循環(huán)是有效治療ACS的關(guān)鍵［2］。本研究收集了急診科院前急救的48例ACS患者，予以積極對(duì)癥治療和相關(guān)護(hù)理，并以同期本院自動(dòng)來院就診的76例ACS患者為對(duì)照，擬分析及時(shí)有效的院前急救與護(hù)理對(duì)ACS預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2012年1月至2014年6月本院急診科院前急救的48例ACS患者為觀察組（42～75歲），以同期本院自動(dòng)來院就診的76例ACS患者為對(duì)照組（45～78歲）。兩組在年齡段、性別組成和伴隨疾病情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 觀察組和對(duì)照組的基本情況

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在院前急救接診過程中，通過詢問病史，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖基本確診觀察組患者為ACS后，立即協(xié)助其安靜平臥于救護(hù)車內(nèi)，予以吸氧和心電監(jiān)護(hù)，備好除顫儀。給予患者阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg頓服，建立有效的靜脈通道，抽取血液標(biāo)本留作心肌損傷指標(biāo)、BNP、凝血時(shí)間、輸血免疫、生化和血常規(guī)等檢驗(yàn)；給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，做好心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力，使其配合治療。在醫(yī)生做出藥物保守溶栓抗栓或急診PCI等治療決定后，配好溶栓抗栓藥物或聯(lián)系院內(nèi)急診介入室作準(zhǔn)備，并積極協(xié)助醫(yī)生與患者及家屬溝通，簽署知情同意書。患者到院后，為其開通綠色通道，使其能夠在最短時(shí)間重建血液循環(huán)。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組為同期自動(dòng)來本院就診的ACS患者，除未行院前急救與護(hù)理外，其他干預(yù)措施和觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者從發(fā)病到得到確切干預(yù)的時(shí)間間隔（藥物保守如溶栓抗栓或急診PCI）、病死率和住院時(shí)間（死亡病例除外）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)量資料比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病到確切干預(yù)的時(shí)間

從發(fā)病到得到確切干預(yù)所經(jīng)歷的時(shí)間，觀察組平均為（138.15±34.36）min，對(duì)照 組 平 均 為（313.58±44.03）min，對(duì)照組經(jīng)歷的時(shí)間約是觀察組的2.27倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 死亡情況

在本次住院期間，觀察組共有3人死亡，病死率為6.3%；對(duì)照組共有15人死亡，病死率為19.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組發(fā)病到確切干預(yù)的時(shí)間和死亡情況比較

2.3 住院時(shí)間

在本次住院期間，除死亡病例外，觀察組45例患者平均住院時(shí)間為（8.50±1.53）d，對(duì)照組61例患者平均住院時(shí)間為（13.74±3.05）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1）。

圖1 兩組除死亡病例外的住院時(shí)間比較

3 討論

ACS是急診科常見的急危重癥，是成人死亡的主要原因之一。ACS發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多，病人死亡多發(fā)生在入院前或治療初期，而降低其病死率的關(guān)鍵是縮短發(fā)病到得到確切治療之間的時(shí)間間隔。院前急救能早期、及時(shí)識(shí)別該類疾病，正確、有效地救治與護(hù)理該類患者，是提高搶救成功率、改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)相關(guān)血管的血液循環(huán)，能最大程度地減少心肌細(xì)胞的死亡，因而“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”［3－5］。急診院前急救可根據(jù)患者癥狀、體征、病史及12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷患者為ACS，若無絕對(duì)禁忌，應(yīng)立即給予患者阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg頓服。此外，吸氧可使機(jī)體氧供增加，減少心肌死亡。心電監(jiān)護(hù)可動(dòng)態(tài)觀察患者心電圖情況，當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時(shí)能及時(shí)予以電除顫。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，建立靜脈通道，安定鎮(zhèn)靜、嗎啡鎮(zhèn)痛，可以讓患者安靜下來配合治療，并能夠降低患者心肌氧耗，減少心肌細(xì)胞死亡。院前急救過程中，護(hù)士與患者交流溝通最多，安撫患者，及時(shí)有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者的焦慮情緒得到控制，從而降低其心肌氧耗。此外，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中就及時(shí)抽取血液標(biāo)本用作心肌損傷指標(biāo)、BNP、生化凝血時(shí)間、輸血免疫、生化和血常規(guī)等檢驗(yàn)，可以縮短患者滯留時(shí)間，盡快確診病情。

在醫(yī)生做出藥物保守溶栓抗栓或急診PCI等治療決定后，及時(shí)做好溶栓抗栓藥物準(zhǔn)備或聯(lián)系院內(nèi)急診介入室作準(zhǔn)備，并于院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)途中開始溶栓治療，能夠大幅縮短發(fā)病到得到確切治療的時(shí)間，尤其是對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長，路途較遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)患者［6－7］。以往研究［8］證實(shí)，院前急救時(shí)，給予溶栓比在醫(yī)院里進(jìn)行溶栓縮短將近60min，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%?；颊叩皆汉?，為其開通綠色通道，縮短院內(nèi)滯留時(shí)間，使需要進(jìn)行急診PCI的患者能夠在最短時(shí)間內(nèi)得到有效治療。本研究中，院前急救的ACS患者從發(fā)病到得到有效干預(yù)的平均時(shí)間為（138.15±34.36）min，而同期本院的其他 ACS患者卻為（313.58±44.03）min，對(duì)照組約是觀察組的2.27倍。院前急救能有效減少轉(zhuǎn)運(yùn)延誤時(shí)間，并且能通過抗栓、溶栓等治療，為急診PCI贏得時(shí)間。在美國37 643名STEMI患者僅60%有呼叫急救系統(tǒng)［9］，更早的研究顯示為 23%～53%［10－11］，患者一般有嚴(yán)重且劇烈的胸痛才會(huì)呼叫急救系統(tǒng)，但有1／3心肌梗死患者并無胸痛癥狀［12－13］，這可能是 ACS院前急救比例較低的原因之一。

本研究觀察組和對(duì)照組住院期間的病死率分別為6.3%和19.7%，除死亡病例外，對(duì)照組平均住院時(shí)間比觀察組長5d，表明積極的院前急救治療和護(hù)理，能夠縮短患者發(fā)病到得到確切治療的時(shí)間，降低病死率，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。因此，該ACS院前急救模式值得推廣運(yùn)用。

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