解放軍總醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析

劉 浩，楊 潔，辛海莉，劉再棟，韓 樂(lè)，馬 琳（解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京100853）

［本文編輯］陽(yáng)凌燕

WHO調(diào)查資料顯示，全球每年約有1／3的病人死于不合理用藥，而非疾病本身。靜脈用藥調(diào)配中 心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）的合理用藥審查工作可以降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，是保障病人用藥安全、有效的必要手段。本研究對(duì)解放軍總醫(yī)院PIVAS的不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床醫(yī)師合理用藥提供參考。

1 資料和方法

抽取本院PIVAS 2012年8－12月所保障的14個(gè)科室37個(gè)病區(qū)的全部靜脈給藥醫(yī)囑373 974組，參考《新編藥物學(xué)》（17版）、《中華人民共和國(guó)藥典 臨床用藥須知》（2011年版）、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》、藥品說(shuō)明書等資料，用回顧性分析方法對(duì)PIVAS不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果和分析

不合理醫(yī)囑共計(jì)8813組，占2.36%，不合理醫(yī)囑類型及比例見(jiàn)表1。

表1 不合理醫(yī)囑類型及比例Table 1 Types and proportions of irrational medical orders（%）

2.1 溶媒量不適宜 溶媒量選擇不適宜會(huì)造成藥物濃度過(guò)高，可能導(dǎo)致藥物溶解不完全，也會(huì)使藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADRs）發(fā)生率升高。例如注射用亞胺培南／西司他汀鈉容易出現(xiàn)不溶性微粒和渾濁；10%氯化鉀注射液安全濃度不超過(guò)0.34%，高濃度輸注嚴(yán)重者可致心臟停搏［1］等。典型溶媒量過(guò)少、藥物濃度過(guò)高醫(yī)囑見(jiàn)表2。

溶媒量不適宜也可造成藥物濃度過(guò)低，使藥物不能達(dá)到有效濃度，療效降低，從而影響治療效果。例如硫酸阿米卡星注射液0.4g＋0.9%氯化鈉注射液250ml，正確溶媒量應(yīng)為80～160ml；注射用厄他培南1g＋0.9%氯化鈉注射液100ml，根據(jù)藥品說(shuō)明書，正確的溶媒量應(yīng)為50ml；注射用鹽酸甲砜霉素甘氨酸酯1g應(yīng)加入50～100ml的0.9%氯化鈉注射液中，而臨床經(jīng)常將其溶于250ml 0.9%氯化鈉注射液中使用。此類情況在抗菌藥物的醫(yī)囑中相對(duì)多見(jiàn)。

表2 典型溶媒量不適宜的醫(yī)囑Table 2 Typical medical orders with unsuitable volume of solvents

2.2 給藥劑量不適宜 給藥劑量過(guò)小達(dá)不到治療效果，過(guò)大則造成了藥物的浪費(fèi)，且容易導(dǎo)致ADRs甚至毒性反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至危及病人生命。典型給藥劑量不適宜醫(yī)囑見(jiàn)表3。

表3 典型給藥劑量不適宜醫(yī)囑Table 3 Typical medical orders with unsuitable dose of drugs

注射用厄他培南在人體內(nèi)的半衰期為3.9～4.4h，每日給藥1次即可。若每日給藥2次，不僅不會(huì)增加藥效，還會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。埃索美拉唑是奧美拉唑的S型異構(gòu)體，代謝速率慢，藥物血漿濃度高且持久，藥物相互作用少，半衰期比奧美拉唑長(zhǎng)2h，生物利用度也高于奧美拉唑，因此注射用埃索美拉唑鈉每日給藥1次，每次40mg較為適宜。

2.3 溶媒不適宜 藥物與溶媒中的介質(zhì)混合后可能發(fā)生理化反應(yīng)，從而改變藥物的溶解度或破壞藥物的結(jié)構(gòu)，使藥物不能發(fā)揮其療效，并且可能增加ADRs的發(fā)生。由于PIVAS從藥物的配制、稀釋、溶解，到送達(dá)病區(qū)執(zhí)行醫(yī)囑的整個(gè)過(guò)程需要一定時(shí)間，這就給介質(zhì)與藥物之間的理化反應(yīng)提供了條件。因此，臨床必須根據(jù)藥物的溶解性選擇合適的溶媒。典型溶媒不適宜醫(yī)囑見(jiàn)表4。

表4 典型溶媒不適宜醫(yī)囑Table 4 Typical medical orders with unsuitable solvents

復(fù)方苦參注射液、血必凈注射液為中藥注射劑，其提取工藝較為復(fù)雜，制備過(guò)程中加入的增溶劑和助溶劑、混雜的微量不純成分、存放過(guò)程中發(fā)生的變化均可能導(dǎo)致ADRs的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格使用藥品說(shuō)明書中規(guī)定的溶媒，盡量避免ADRs發(fā)生。

2.4 配伍禁忌或不良相互作用 不合理的配伍會(huì)導(dǎo)致藥物不良相互作用，如發(fā)生理化反應(yīng)，產(chǎn)生沉淀、變色等現(xiàn)象，致使藥物外觀破壞，更嚴(yán)重的是導(dǎo)致藥物治療作用減弱或過(guò)度增強(qiáng)，毒性增加，引起ADRs［2］。典型配伍禁忌或不良相互作用醫(yī)囑見(jiàn)表5。氨基己酸和酚磺乙胺配伍會(huì)導(dǎo)致毒性增加［3］。藥品說(shuō)明書要求水溶性維生素溶于無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖注射液或脂肪乳中，而與10%氯化鉀注射液配伍則引入了電解質(zhì)，顯然不適宜。維生素C和胰島素配伍會(huì)使胰島素失活，導(dǎo)致藥效降低，有致病人血糖升高的危險(xiǎn)。

2.5 其他

2.5.1 給藥途徑不適宜 如有醫(yī)囑將維生素B12注射液0.5mg與維生素B1注射液100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。人體需要的維生素B12較少，而維生素B12與葉酸在體內(nèi)處于一種動(dòng)態(tài)平衡，靜滴維生素B12可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)葉酸減少，使二者失衡。靜脈滴注維生素B12安全性較低，ADRs發(fā)生率會(huì)升高。因此不可靜脈滴注維生素B12注射液。

表5 典型配伍禁忌或不良相互作用醫(yī)囑Table 5 Typical medical orders with incompatibility or adverse interaction of drugs

2.5.2 重復(fù)醫(yī)囑 如有醫(yī)囑將注射用12種復(fù)合維生素1支與注射用多種維生素（12）5ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。這兩種復(fù)方制劑配方幾乎完全相同，二者配伍屬于重復(fù)用藥，易引發(fā)由于藥物超量導(dǎo)致的藥源性疾病，同時(shí)其相同的副作用也容易疊加，從而加重對(duì)機(jī)體的損害。

3 討 論

由調(diào)查結(jié)果可見(jiàn)，本院PIVAS醫(yī)囑質(zhì)量較高，但也存在一些不足。通過(guò)對(duì)PIVAS醫(yī)囑的合理用藥審查，提高了臨床對(duì)合理用藥的重視度，也提高了藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心。藥師充分利用不合理醫(yī)囑聯(lián)絡(luò)信的方式讓臨床醫(yī)師第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑問(wèn)題所在，并且告知臨床醫(yī)師如何修改。臨床的反饋信息也是PIVAS重要的工作經(jīng)驗(yàn)，這項(xiàng)工作拉近了臨床與藥學(xué)部門之間的距離。

為進(jìn)一步提高藥師的業(yè)務(wù)能力，創(chuàng)造藥師與臨床醫(yī)師對(duì)話的平臺(tái)，應(yīng)組織藥師定期學(xué)習(xí)藥物知識(shí)，不斷補(bǔ)充藥品說(shuō)明書上沒(méi)有的藥學(xué)信息，為臨床合理用藥提出建議。同時(shí)，不斷完善現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)和PIVAS系統(tǒng)，從藥師的角度提出對(duì)信息系統(tǒng)的改進(jìn)建議，加強(qiáng)軟件對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)和警示作用，節(jié)省人力物力，更加及時(shí)地將不合理用藥信息反饋給醫(yī)師。

［1］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：790.Chen XinQian，Jin YouYu，Tang Guang.New materia medica［M］.17th ed.Beijing：People’s Health Press，2011：790.In Chinese.

［2］張建中，許 青，陳 曄，等.對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心錯(cuò)誤醫(yī)囑的分類點(diǎn)評(píng)與成因淺析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12（2）：100－102.Zhang JianZhong，Xu Qing，Chen Ye，etal.Categorization，comment and cause analysis of incorrect prescriptions in pharmacy intravenous admixture service［J］.Pharm Care Res，2012，12（2）：100－102.In Chinese with English abstract.

［3］胡 靜，孫 艷，杜立民，等.靜脈藥物配制中心不合理醫(yī)囑分析［J］.中國(guó)藥師，2010，13（2）：274－276.Hu Jing，Sun Yan，Du LiMin，etal.Analysis of irrational medical orders in PIVAS［J］.China Pharmacist，2010，13（2）：274－276.In Chinese with English abstract.